Uno studio randomizzato su prednisolone, itraconazolo o la loro combinazione nell'aspergillosi broncopolmonare allergica (PICA)

I principi del trattamento dell'ABPA comprendono l'uso di glucocorticoidi per controllare l'attività immunologica e di agenti antifungini per attenuare la carica fungina nelle vie aeree.4 I glucocorticoidi rappresentano il trattamento di prima linea negli stadi acuti dell'ABPA, sebbene non esistano studi controllati con placebo sui glucocorticoidi nell'ABPA. Tuttavia, la loro efficacia nell’ABPA è così consolidata che potrebbe essere considerato non etico condurre studi controllati con placebo. In uno studio, 92 soggetti sono stati randomizzati a ricevere prednisolone ad alte dosi (n=44) o a basse dosi (n=48). Il numero di soggetti con riacutizzazione dopo un anno (dose elevata: 40,9% vs. dose media: 50%, p=0,59) era simile nei due gruppi. Sebbene i tassi di risposta compositi fossero significativamente più alti nel gruppo ad alto dosaggio, il miglioramento della funzione polmonare e il tempo alla prima riacutizzazione erano simili nei due gruppi. [Eur Respir J. 2016;47(2):490-498] Agenti antifungini specifici nell'ABPA possono modificare la risposta immunitaria rimuovendo o riducendo lo stimolo antigenico conseguente ad una diminuzione del carico fungino. Due studi randomizzati hanno recentemente dimostrato che le monoterapie con itraconazolo e voriconazolo sono efficaci quanto il prednisolone nel trattamento dell'ABPA in stadio acuto. [Petto. 2018;153(3):656-664|Eur Respir J. 2018;52(3):1801159] Nel primo studio randomizzato, 131 pazienti con ABPA sono stati randomizzati a ricevere itraconazolo orale (400 mg/die, [n=68 ]) o prednisolone (n=63) per quattro mesi. La percentuale di soggetti che hanno risposto a sei settimane è stata significativamente più alta nel braccio prednisolone (100% vs 88%; p=0,007). Tuttavia, il numero di soggetti con riacutizzazioni dopo uno e due anni di trattamento era simile nei due gruppi. Anche il tempo alla prima riacutizzazione è stato simile nei due gruppi. Il verificarsi di reazioni avverse è stato significativamente più elevato nel braccio trattato con glucocorticoidi. Sebbene il prednisolone fosse più efficace dell'itraconazolo nell'indurre una risposta nell'ABPA in stadio acuto, l'itraconazolo con minori effetti collaterali è un'alternativa accettabile per il trattamento dell'ABPA in stadio acuto.[Chest. 2018;153(3):656-664] Nel secondo studio, 50 pazienti ABPA sono stati randomizzati a ricevere prednisolone (n=25) o voriconazolo (n=25).[Eur Respir J. 2018;52(3):1801159] La risposta al trattamento dopo sei settimane e tre mesi è stata simile nei due gruppi. Il numero di soggetti con riacutizzazioni dopo un anno e due anni era simile nei due gruppi. Più recentemente, i soggetti ABPA in stadio acuto sono stati randomizzati a ricevere prednisolone (n=94) o la combinazione prednisolone-itraconazolo (n=97). Il tasso di riacutizzazione a un anno è stato del 33% e del 20,6% rispettivamente nei bracci prednisolone e prednisolone-itraconazolo (p=0,054).[Eur Respir J. 2022;59(4):2101787] Tuttavia, lo studio non prevedeva un braccio di confronto costituito dalla monoterapia con itraconazolo. Pertanto, non è chiaro se la terapia di combinazione sia migliore della monoterapia con itraconazolo o prednisolone nel ridurre l’insorgenza di riacutizzazioni dell’ABPA.

I ricercatori ipotizzano che la combinazione di prednisolone e itraconazolo ridurrebbe significativamente il tasso di riacutizzazione a un anno rispetto alla monoterapia. Questo studio confronterà l'efficacia di prednisolone, itraconazolo o della loro combinazione in pazienti con stadi acuti di ABPA.