Efficacité et innocuité de l'empagliflozine par rapport à la sitagliptine pour la prise en charge hospitalière de l'hyperglycémie

La prise en charge de l'hyperglycémie chez les patients hospitalisés, non gravement malades, atteints de diabète sucré repose principalement sur l'insulinothérapie. Il s'agit généralement d'une dose d'insuline basale à action prolongée et de trois doses d'insuline en bolus préprandial à action rapide (insuline basal-bolus). L'insulinothérapie basal-bolus demande cependant beaucoup de travail, nécessitant plusieurs injections d'insuline par jour et plusieurs contrôles quotidiens de la glycémie. L’utilisation d’antidiabétiques oraux n’est généralement pas recommandée aux patients admis à l’hôpital. Cela est dû au manque de sécurité et d'efficacité. données et préoccupations concernant l’hypoglycémie. Les médicaments oraux ont généralement un début d'action lent, ce qui peut empêcher des ajustements de dose quotidiens et ont des interactions considérables avec des médicaments administrés de manière concomitante. Les médicaments antidiabétiques oraux sont également suspendus pendant l'hospitalisation en raison de plusieurs problèmes de sécurité liés à une altération de la pharmacocinétique en cas de maladie d'organe terminale, telle qu'une insuffisance rénale ou hépatique. Les inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase-4 (sitagliptine et linagliptine) ont été étudiés pour le traitement des patients hospitalisés en milieu de soins non critiques. En complément de l'insulinothérapie, ces médicaments ont amélioré la glycémie et se sont révélés sûrs. Les inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (SGLT2) constituent une autre classe de médicaments hypoglycémiants oraux qui sont de plus en plus utilisés chez les patients atteints de DT2, en raison de multiples effets pléiotropes. Ces médicaments réduisent la mortalité cardiovasculaire, notamment en réduisant le risque d'insuffisance cardiaque, et améliorent également les issues rénales. Récemment, deux essais contrôlés randomisés ont démontré une amélioration de plusieurs résultats cardiaques lorsque les inhibiteurs du SGLT2 (empaglifozine et dapaglifozine) étaient initiés chez des patients admis pour insuffisance cardiaque aiguë, avec ou sans diabète. Cet essai visait à examiner l'efficacité et la sécurité de l'empagliflozine chez les patients hospitalisés dans comparaison avec la sitagliptine.

L'hyperglycémie est un problème de santé courant et grave dans les hôpitaux, signalé chez environ 30 % des patients en médecine générale et en chirurgie avec ou sans antécédents de diabète sucré. De nombreuses preuves issues d'études cliniques observationnelles et randomisées chez des patients admis à l'hôpital indiquent que l'hyperglycémie, chez les patients diabétiques ou non, est un prédicteur de mauvais résultats. Chez ces patients, l'hyperglycémie est associée à un séjour hospitalier prolongé, à une incidence accrue d'infections, de complications hospitalières et de décès. Il a été démontré que l’amélioration du contrôle glycémique grâce à l’insulinothérapie réduit le risque d’infection et de complications chez les patients hospitalisés dans les unités de soins intensifs et chez les patients admis dans les services chirurgicaux et médicaux généraux. Bien que l’insulinothérapie soit la norme de soins en milieu hospitalier, elle est source d’erreurs médicamenteuses et d’un risque accru d’hypoglycémie. Une analyse des erreurs de médication entre 2006 et 2008 a révélé que l'insuline était le médicament pour lequel il y avait le plus grand nombre d'erreurs de médication dans les hôpitaux. L'hypoglycémie à l'hôpital a été associée à des effets cardiovasculaires indésirables tels qu'un allongement des intervalles QT, des modifications ischémiques de l'électrocardiogramme/angine de poitrine, des arythmies, une mort subite et une inflammation accrue. De plus, l'hypoglycémie induite par l'insuline est associée à une augmentation de la protéine C-réactive et cytokines proinflammatoires (TNF-α, interleukine-1β, IL-6 et interleukine-8), marqueurs de la peroxydation lipidique, des ROS et de la leucocytose. L'utilisation d'agents antidiabétiques oraux n'est pas recommandée dans les hôpitaux car peu de données sont disponibles concernant leur sécurité et leur efficacité en milieu hospitalier. Les principales limites à l'utilisation d'agents oraux à l'hôpital comprennent leurs profils d'effets secondaires et leur délai d'action lent, qui ne permettent pas d'atteindre rapidement un contrôle glycémique ou des ajustements de dose pour répondre aux besoins changeants des patients gravement malades. Les inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose 2 (SGLT-2) constituent une nouvelle classe de médicaments antidiabétiques oraux qui augmentent l'excrétion urinaire du glucose en réduisant la réabsorption rénale du glucose dans les tubules contournés proximaux. La canaglifozine et la dapaglifozine sont les deux médicaments disponibles approuvés par la Food and Drug Administration des États-Unis pour la gestion du diabète de type 2. Les deux agents sont efficaces pour réduire l'A1C d'environ 0,6 à 0,8 %, avec un faible risque d'hypoglycémie. Une étude pilote randomisée récemment publiée a évalué l'innocuité et l'efficacité de la dapagliflozine, un inhibiteur du SGLT2, pour la prise en charge en milieu hospitalier du diabète de type 2(37). Dans cette étude réalisée chez des patients hospitalisés atteints de DT2 et admis pour chirurgie cardiaque, un traitement par dapaglifozine 10 mg une fois par jour plus une insuline basal-bolus ou un régime d'insuline basal-bolus seul au début de la période postopératoire a entraîné un contrôle glycémique similaire. Il y a eu une amélioration rapide du contrôle glycémique dans les deux groupes, sans différences significatives dans la glycémie quotidienne moyenne, le nombre et le pourcentage de valeurs de glycémie dans l'objectif de 70 à 180 mg/dL, les doses quotidiennes totales d'insuline et le nombre d'injections quotidiennes d'insuline. Comme l'utilisation de la dapaglifozine en complément de l'insuline basal-bolus n'a pas réduit la dose d'insuline ni le nombre d'injections d'insuline par jour, la dapaglifozine manque donc d'efficacité glycémique chez les patients hospitalisés en chirurgie cardiaque. Une étude pilote randomisée récemment publiée a évalué l'innocuité et l'efficacité de la sitagliptine, un inhibiteur de la DPP-4, pour la prise en charge hospitalière du diabète de type 2 (31). Dans cet essai, les patients traités avec un régime, des agents antidiabétiques oraux ou une faible dose quotidienne d'insuline (≤ 0,4 unités/kg/jour) ont été randomisés pour recevoir de la sitagliptine seule ou en association avec de l'insuline glargine à faible dose ou un régime d'insuline basal-bolus plus des doses supplémentaires d'insuline lispro. Le contrôle glycémique s'est amélioré de la même manière dans tous les groupes de traitement. L'essai a atteint le seuil de non-infériorité pour le critère d'évaluation principal des différences entre les groupes sitagliptine-basal et basal-bolus pour les concentrations quotidiennes moyennes de glycémie. Parmi les patients atteints de diabète de type 2 admis dans les services de médecine générale et de chirurgie à l'hôpital, un traitement avec une dose quotidienne de sitagliptine et d'insuline basale ou avec un régime de bolus basal a entraîné un contrôle glycémique et une fréquence de complications similaires.