Werkzaamheid en veiligheid van empagliflozine versus sitagliptine voor de klinische behandeling van hyperglykemie

De behandeling van hyperglykemie bij niet-ernstig zieke, in het ziekenhuis opgenomen patiënten met diabetes mellitus is voornamelijk gebaseerd op insulinetherapie. Deze bestaat gewoonlijk uit één dosis langwerkende basale insuline en drie doses snelwerkende bolusinsulines vóór de maaltijd (basale bolusinsuline). Basale bolus-insulinetherapie is echter arbeidsintensief en vereist meerdere insuline-injecties per dag en meerdere dagelijkse bloedglucosecontroles. Het gebruik van orale antidiabetica wordt over het algemeen niet aanbevolen voor patiënten die in het ziekenhuis worden opgenomen. Dit komt door het gebrek aan veiligheid en werkzaamheid. gegevens en zorgen over hypoglykemie. Orale medicatie heeft doorgaans een langzaam intredende werking, waardoor dagelijkse dosisaanpassingen onmogelijk kunnen worden gemaakt, en er zijn aanzienlijke interacties met gelijktijdig toegediende geneesmiddelen. Orale antidiabetica worden ook onthouden tijdens ziekenhuisopname vanwege verschillende veiligheidsproblemen die verband houden met veranderde farmacokinetiek in gevallen van orgaanziekte in het eindstadium, zoals nier- of leverfalen. Dipeptidylpeptidase-4-remmers (sitagliptine en linagliptine) zijn onderzocht voor de behandeling van gehospitaliseerde patiënten in de niet-kritieke zorgomgeving. Als aanvulling op de insulinetherapie verbeterden deze medicijnen de glycemie en bleken ze veilig te zijn. Natriumglucose-cotransporter type 2 (SGLT2)-remmers zijn een andere klasse orale glucoseverlagende medicijnen die in toenemende mate worden gebruikt bij patiënten met T2D, vanwege meerdere pleiotrope effecten. Deze medicijnen verminderen de cardiovasculaire mortaliteit, vooral door het risico op hartfalen te verminderen, en verbeteren ook de nierresultaten. Onlangs hebben twee gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken een verbetering aangetoond in verschillende cardiale uitkomsten wanneer SGLT2-remmers (empaglifozine en dapaglifozine) werden gestart bij patiënten die waren opgenomen voor acuut hartfalen, met of zonder diabetes. Dit onderzoek had tot doel de werkzaamheid en veiligheid van Empagliflozine te onderzoeken bij gehopitaliseerde patiënten in vergelijking met sitagliptine.

Hyperglykemie is een veel voorkomend en ernstig gezondheidszorgprobleem in ziekenhuizen en wordt gemeld bij ongeveer 30% van de patiënten in de algemene geneeskunde en chirurgie, met en zonder een voorgeschiedenis van diabetes mellitus. Uitgebreid bewijs uit observationele en gerandomiseerde klinische onderzoeken bij patiënten die in het ziekenhuis zijn opgenomen, wijst erop dat dat hyperglykemie, bij patiënten zowel met als zonder diabetes, een voorspeller is van een slechte uitkomst. Bij dergelijke patiënten wordt hyperglykemie geassocieerd met een verlengd verblijf in het ziekenhuis, een verhoogde incidentie van infecties, ziekenhuiscomplicaties en overlijden. Er is aangetoond dat verbetering van de glykemische controle met insulinetherapie het risico op infecties en complicaties vermindert bij patiënten op intensive care-afdelingen van ziekenhuizen en bij patiënten die zijn opgenomen in algemene chirurgische en medische diensten. Hoewel insulinetherapie de standaardbehandeling in ziekenhuizen is, is het een bron van medicatiefouten en een verhoogd risico op hypoglykemie. Uit een analyse van medicatiefouten tussen 2006 en 2008 bleek dat insuline het medicijn was met de meeste medicatiefouten in ziekenhuizen. Hypoglykemie in het ziekenhuis is in verband gebracht met ongunstige cardiovasculaire uitkomsten, zoals verlengde QT-intervallen, ischemische elektrocardiogramveranderingen/angina pectoris, aritmieën, plotselinge dood en verhoogde ontsteking. Bovendien wordt insuline-geïnduceerde hypoglykemie geassocieerd met verhogingen van C-reactief eiwit en pro-inflammatoire cytokines (TNF-α, interleukine-1β, IL-6 en interleukine-8), markers van lipideperoxidatie, ROS en leukocytose. Het gebruik van orale antidiabetica wordt in ziekenhuizen niet aanbevolen omdat er weinig gegevens beschikbaar zijn over de veiligheid en werkzaamheid ervan in de intramurale setting. Belangrijke beperkingen aan het gebruik van orale middelen in het ziekenhuis zijn onder meer de bijwerkingenprofielen en de langzame werking ervan, waardoor een snelle glykemische controle of dosisaanpassingen niet mogelijk zijn om aan de veranderende behoeften van acuut zieke patiënten te voldoen. Natriumglucose-cotransporter 2 (SGLT-2)-remmers zijn een nieuwe klasse orale antidiabetica die de uitscheiding van glucose via de urine verhogen door de reabsorptie van glucose in de proximale tubuli te verminderen. Canaglifozin en dapaglifozin zijn de twee beschikbare geneesmiddelen die door de Amerikaanse Food and Drug Administration zijn goedgekeurd voor de behandeling van type 2-diabetes. Beide middelen zijn effectief in het verminderen van A1C met ~0,6-0,8%, met een laag risico op hypoglykemie. Een onlangs gepubliceerde, gerandomiseerde pilotstudie beoordeelde de veiligheid en werkzaamheid van SGLT2-remmer Dapagliflozine voor de intramurale behandeling van diabetes type 2(37). In dit onderzoek bij gehospitaliseerde patiënten met T2D die waren opgenomen voor een hartoperatie, resulteerde behandeling met dapaglifozine 10 mg eenmaal daags plus basale bolusinsuline of een basaal-bolusinsulineregime alleen in de vroege postoperatieve periode in een vergelijkbare glykemische controle. Er was een snelle verbetering in de glykemische controle in beide groepen, zonder significante verschillen in de gemiddelde dagelijkse bloedglucose, het aantal en het percentage bloedglucosewaarden binnen de doelstelling van 70-180 mg/dl, de totale dagelijkse insulinedoses en het aantal dagelijkse insuline-injecties. Omdat het gebruik van dapaglifozine als aanvulling op basale bolusinsuline de insulinedosis of het aantal insuline-injecties per dag niet verlaagde, mist dapaglifozine daarom een ​​glykemische werkzaamheid bij in het ziekenhuis opgenomen hartchirurgische patiënten. In een onlangs gepubliceerde, gerandomiseerde pilotstudie werden de veiligheid en werkzaamheid van de DPP-4-remmer sitagliptine beoordeeld voor de intramurale behandeling van diabetes type 2(31). In deze studie werden patiënten behandeld met een dieet, orale antidiabetica of een lage dagelijkse dosis insuline. (≤ 0,4 eenheden/kg/dag) werden gerandomiseerd naar sitagliptine alleen of in combinatie met een lage dosis insuline glargine of naar een basaal-bolusinsulineregime plus aanvullende doses insuline lispro. De glykemische controle verbeterde in alle behandelingsgroepen op vergelijkbare wijze. Het onderzoek voldeed aan de non-inferioriteitsdrempel voor het primaire eindpunt van verschillen tussen de sitagliptine-basale en basale-bolusgroepen voor gemiddelde dagelijkse bloedglucoseconcentraties. Van de patiënten met type 2-diabetes die werden opgenomen in de algemene geneeskunde en chirurgie in het ziekenhuis, resulteerde behandeling met een dagelijkse dosis sitagliptine en basale insuline of met een basaal bolusregime in een vergelijkbare glykemische controle en frequentie van complicaties.