Eficacia y seguridad de empagliflozina frente a sitagliptina para el tratamiento hospitalario de la hiperglucemia

El tratamiento de la hiperglucemia en pacientes hospitalizados con diabetes mellitus no críticos se basa principalmente en la terapia con insulina. Por lo general, consiste en una dosis de insulina basal de acción prolongada y tres dosis de insulina en bolo preprandial de acción rápida (insulina basal-bolo). Sin embargo, la terapia con insulina en bolo basal requiere mucha mano de obra y requiere múltiples inyecciones de insulina por día y múltiples controles diarios de glucosa en sangre. En general, no se ha recomendado el uso de medicamentos antidiabéticos orales para los pacientes ingresados ​​en el hospital. Esto se debe a la falta de seguridad y eficacia. datos y preocupaciones sobre la hipoglucemia. La medicación oral suele tener un inicio de acción lento que podría impedir ajustes de dosis diarios y tener interacciones considerables con fármacos administrados concomitantemente. Los medicamentos antidiabéticos orales también se suspenden durante la hospitalización debido a varios problemas de seguridad relacionados con la farmacocinética alterada en casos de enfermedad orgánica terminal, como insuficiencia renal o hepática. Los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (sitagliptina y linagliptina) se han estudiado para el tratamiento de pacientes hospitalizados en entornos de cuidados no críticos. Como complemento a la terapia con insulina, estos medicamentos mejoraron la glucemia y resultaron ser seguros. Los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) son otra clase de medicamentos orales para reducir la glucosa que se utilizan cada vez más en pacientes con diabetes tipo 2, debido a sus múltiples efectos pleiotrópicos. Estos medicamentos reducen la mortalidad cardiovascular, especialmente al reducir el riesgo de insuficiencia cardíaca, y también mejoran los resultados renales. Recientemente, dos ensayos controlados aleatorios demostraron una mejoría en varios resultados cardíacos cuando se iniciaron inhibidores de SGLT2 (empaglifozina y dapaglifozina) en pacientes ingresados ​​por insuficiencia cardíaca aguda, con o sin diabetes. Este ensayo tuvo como objetivo examinar la eficacia y seguridad de empaglifozina en pacientes hospitalizados en comparación con sitagliptina.

La hiperglucemia es un problema de atención médica común y grave en los hospitales, reportado en aproximadamente el 30% de los pacientes de medicina general y cirugía con y sin antecedentes de diabetes mellitus previa. Amplia evidencia de estudios clínicos observacionales y aleatorizados en pacientes ingresados ​​en el hospital indica que la hiperglucemia, tanto en pacientes con diabetes como sin ella, es un predictor de malos resultados. En tales pacientes, la hiperglucemia se asocia con una estancia hospitalaria prolongada, una mayor incidencia de infecciones, complicaciones hospitalarias y muerte. Se ha demostrado que la mejora en el control glucémico con la terapia con insulina reduce el riesgo de infección y complicaciones en pacientes en unidades de cuidados críticos hospitalarios y en pacientes ingresados ​​en servicios médicos y de cirugía general. Aunque la terapia con insulina es el estándar de atención en los hospitales, es una fuente de errores de medicación y de un mayor riesgo de hipoglucemia. Un análisis de los errores de medicación entre 2006 y 2008 reveló que la insulina fue el fármaco con mayor número de errores de medicación en los hospitales. La hipoglucemia en el hospital se ha asociado con resultados cardiovasculares adversos, como intervalos QT prolongados, cambios isquémicos en el electrocardiograma/angina, arritmias, muerte súbita y aumento de la inflamación. Además, la hipoglucemia inducida por insulina se asocia con aumentos de la proteína C reactiva y citocinas proinflamatorias (TNF-α, interleucina-1β, IL-6 e interleucina-8), marcadores de peroxidación lipídica, ROS y leucocitosis. No se recomienda el uso de agentes antidiabéticos orales en hospitales porque hay pocos datos disponibles sobre su seguridad y eficacia en el ámbito hospitalario. Las principales limitaciones al uso de agentes orales en el hospital incluyen sus perfiles de efectos secundarios y su lento inicio de acción, lo que no permite lograr rápidamente un control glucémico o ajustes de dosis para satisfacer las necesidades cambiantes de los pacientes con enfermedades agudas. Los inhibidores del cotransportador 2 de glucosa y sodio (SGLT-2) son una nueva clase de medicamentos antidiabéticos orales que aumentan la excreción urinaria de glucosa al reducir la reabsorción renal de glucosa en los túbulos contorneados proximales. Canaglifozina y dapaglifozina son los dos medicamentos disponibles aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. para el tratamiento de la diabetes tipo 2. Ambos agentes son eficaces para reducir la A1C en aproximadamente un 0,6-0,8%. con un bajo riesgo de hipoglucemia. Un estudio piloto aleatorizado publicado recientemente evaluó la seguridad y eficacia del inhibidor de SGLT2 dapagliflozina para el tratamiento hospitalario de la diabetes tipo 2(37). En este estudio realizado en pacientes hospitalizados con diabetes tipo 2 ingresados ​​para cirugía cardíaca, el tratamiento con dapaglifozina 10 mg una vez al día más insulina bolo basal o un régimen de insulina bolo basal solo en el período postoperatorio temprano dio como resultado un control glucémico similar. Hubo una rápida mejora en el control glucémico en ambos grupos, sin diferencias significativas en la media diaria de glucosa en sangre, el número y porcentaje de valores de glucosa en sangre dentro del objetivo de 70-180 mg/dL, las dosis diarias totales de insulina y el número de inyecciones diarias de insulina. Como el uso de dapaglifozina complementaria a la insulina basal-bolo no redujo la dosis de insulina ni el número de inyecciones de insulina por día, la dapaglifozina carece de eficacia glucémica en pacientes hospitalizados con cirugía cardíaca. Un estudio piloto aleatorizado publicado recientemente evaluó la seguridad y eficacia del inhibidor de DPP-4 sitagliptina para el tratamiento hospitalario de la diabetes tipo 2(31). En este ensayo, los pacientes tratados con dieta, agentes antidiabéticos orales o una dosis diaria baja de insulina (≤ 0,4 unidades/kg/día) fueron asignados al azar a sitagliptina sola o en combinación con dosis bajas de insulina glargina o a un régimen de insulina basal-bolo más dosis suplementarias de insulina lispro. El control glucémico mejoró de manera similar en todos los grupos de tratamiento. El ensayo alcanzó el umbral de no inferioridad para el criterio de valoración principal de diferencias entre los grupos de sitagliptina basal y bolo basal para las concentraciones medias diarias de glucosa en sangre. De los pacientes con diabetes tipo 2 ingresados ​​en los servicios de medicina general y cirugía del hospital, el tratamiento con una dosis diaria de sitagliptina e insulina basal o con un régimen de bolo basal resultó en un control glucémico y una frecuencia de complicaciones similares.