Skuteczność i bezpieczeństwo empagliflozyny w porównaniu z sitagliptyną w leczeniu hiperglikemii u pacjentów szpitalnych

Leczenie hiperglikemii u niekrytycznie chorych, hospitalizowanych pacjentów z cukrzycą opiera się głównie na insulinoterapii. Zwykle składa się z jednej dawki długo działającej insuliny bazalnej i trzech dawek szybko działającej insuliny podawanej przed posiłkiem (insulina bazowa-bolus). Terapia insuliną typu basal-bolus jest jednak pracochłonna, wymaga wielu wstrzyknięć insuliny dziennie i wielu codziennych kontroli poziomu glukozy we krwi. Generalnie nie zaleca się stosowania doustnych leków przeciwcukrzycowych u pacjentów przyjętych do szpitala. Dzieje się tak ze względu na brak bezpieczeństwa i skuteczności. danych oraz obaw związanych z hipoglikemią. Leki doustne zwykle charakteryzują się powolnym początkiem działania, co może uniemożliwiać dostosowywanie dawki dziennej, i mogą wchodzić w znaczące interakcje z jednocześnie podanymi lekami. Doustne leki przeciwcukrzycowe są również wstrzymywane podczas hospitalizacji ze względu na szereg względów bezpieczeństwa związanych ze zmienioną farmakokinetyką w przypadku schyłkowej choroby narządów, takiej jak niewydolność nerek lub wątroby. Inhibitory dipeptydylopeptydazy-4 (sitagliptyna i linagliptyna) badano w leczeniu pacjentów hospitalizowanych w warunkach opieki niekrytycznej. Jako uzupełnienie insulinoterapii leki te poprawiały glikemię i okazały się bezpieczne. Inhibitory kotransportera sodowo-glukozowego typu 2 (SGLT2) to kolejna klasa doustnych leków hipoglikemizujących, która jest coraz częściej stosowana u pacjentów z T2D ze względu na liczne efekty plejotropowe. Leki te zmniejszają śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych, szczególnie poprzez zmniejszenie ryzyka niewydolności serca, a także poprawiają wyniki leczenia nerek. Niedawno dwa randomizowane, kontrolowane badania wykazały poprawę kilku wyników leczenia kardiologicznego po rozpoczęciu leczenia inhibitorami SGLT2 (empaglifozyną i dapaglifozyną) u pacjentów przyjętych z powodu ostrej niewydolności serca, z cukrzycą lub bez cukrzycy. Celem tego badania było zbadanie skuteczności i bezpieczeństwa stosowania empagliflozyny u pacjentów hospitalizowanych w w porównaniu do Sitagliptyny.

Hiperglikemia jest częstym i poważnym problemem opieki zdrowotnej w szpitalach, zgłaszanym u około 30% pacjentów medycyny ogólnej i chirurgii, z cukrzycą w wywiadzie lub bez niej. Obszerne dowody z obserwacyjnych i randomizowanych badań klinicznych u pacjentów przyjętych do szpitala wskazują, że że hiperglikemia, zarówno u pacjentów z cukrzycą, jak i bez niej, jest czynnikiem prognostycznym złego rokowania. U takich pacjentów hiperglikemia wiąże się z przedłużonym pobytem w szpitalu, zwiększoną częstością infekcji, powikłań szpitalnych i śmiercią. Wykazano, że poprawa kontroli glikemii w wyniku insulinoterapii zmniejsza ryzyko infekcji i powikłań u pacjentów przebywających na szpitalnych oddziałach intensywnej terapii oraz u pacjentów przyjmowanych na oddział chirurgii ogólnej i medycznej. Choć insulinoterapia jest standardem postępowania w szpitalach, jest źródłem błędów w leczeniu i zwiększonego ryzyka hipoglikemii. Analiza błędów lekarskich w latach 2006-2008 wykazała, że ​​insulina była lekiem, w którym najczęściej popełniano błędy w leczeniu szpitalnym. Hipoglikemia w szpitalu wiąże się z niekorzystnymi skutkami sercowo-naczyniowymi, takimi jak wydłużenie odstępu QT, niedokrwienne zmiany w elektrokardiogramie/dławica piersiowa, zaburzenia rytmu, nagła śmierć i nasilony stan zapalny. Ponadto hipoglikemia indukowana insuliną wiąże się ze wzrostem stężenia białka C-reaktywnego i cytokiny prozapalne (TNF-α, interleukina-1β, IL-6 i interleukina-8), markery peroksydacji lipidów, ROS i leukocytozy. Nie zaleca się stosowania doustnych leków przeciwcukrzycowych w szpitalach, ponieważ dostępnych jest niewiele danych dotyczących ich bezpieczeństwa i skuteczności w warunkach szpitalnych. Do głównych ograniczeń stosowania leków doustnych w szpitalu należy ich profil działań niepożądanych oraz powolny początek działania, który nie pozwala na szybkie uzyskanie kontroli glikemii lub dostosowanie dawki do zmieniających się potrzeb ostro chorych pacjentów. Inhibitory kotransportera glukozy sodowej 2 (SGLT-2) to nowa klasa doustnych leków przeciwcukrzycowych, które zwiększają wydalanie glukozy z moczem poprzez zmniejszenie wchłaniania zwrotnego glukozy w nerkach w kanalikach proksymalnych. Kanaglifozyna i dapaglifozyna to dwa dostępne leki zatwierdzone przez amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków do leczenia cukrzycy typu 2. Obydwa środki skutecznie obniżają HbA1C o ~0,6-0,8%, z niskim ryzykiem hipoglikemii. Niedawno opublikowane, randomizowane badanie pilotażowe oceniało bezpieczeństwo i skuteczność inhibitora SGLT2, dapagliflozyny, w leczeniu szpitalnym cukrzycy typu 2(37). W tym badaniu przeprowadzonym z udziałem hospitalizowanych pacjentów z T2D, przyjętych na operację kardiochirurgiczną, leczenie dapaglifozyną w dawce 10 mg raz na dobę w skojarzeniu z insuliną bazową w bolusie lub samą insuliną bazową w bolusie we wczesnym okresie pooperacyjnym skutkowało podobną kontrolą glikemii. W obu grupach nastąpiła szybka poprawa kontroli glikemii, bez istotnych różnic w zakresie średnich dobowych glikemii, liczby i procentowych wartości glikemii w zakresie docelowym 70–180 mg/dl, całkowitych dobowych dawek insuliny oraz liczby codziennych wstrzyknięć insuliny. Ponieważ stosowanie dapaglifozyny jako uzupełnienia insuliny bazal-bolus nie zmniejszyło dawki insuliny ani liczby wstrzyknięć insuliny na dzień, dlatego też dapaglifozyna nie jest skuteczna pod względem glikemii u hospitalizowanych pacjentów kardiochirurgicznych. W niedawno opublikowanym, randomizowanym badaniu pilotażowym oceniano bezpieczeństwo i skuteczność sitagliptyny, inhibitora DPP-4, w leczeniu szpitalnym cukrzycy typu 2(31). W tym badaniu pacjenci leczeni dietą, doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub małą dzienną dawką insuliny (≤ 0,4 jednostki/kg/dobę) zostali losowo przydzieleni do grupy otrzymującej samą sitagliptynę lub w skojarzeniu z małą dawką insuliny glargine lub do grupy otrzymującej insulinę bazową w bolusie i uzupełniające dawki insuliny lispro. Kontrola glikemii poprawiła się podobnie we wszystkich grupach terapeutycznych. W badaniu osiągnięto próg równoważności dla pierwszorzędowego punktu końcowego obejmującego różnice pomiędzy grupami otrzymującymi sitagliptynę w dawce podstawowej i podstawową w bolusie w zakresie średniego dziennego stężenia glukozy we krwi. Wśród pacjentów z cukrzycą typu 2 przyjętych na oddział medycyny ogólnej i chirurgii w szpitalu leczenie dzienną dawką sitagliptyny i insuliny bazowej lub schematem bolusa podstawowego skutkowało podobną kontrolą glikemii i częstością powikłań.