Účinnost a bezpečnost empagliflozinu versus sitagliptin pro léčbu hyperglykémie u pacientů

Léčba hyperglykémie u nekriticky nemocných, hospitalizovaných pacientů s diabetes mellitus je založena především na inzulínové terapii. Obvykle se skládá z jedné dávky dlouhodobě působícího bazálního inzulínu a tří dávek rychle působících bolusových inzulínů před jídlem (bazální bolusový inzulín). Bazálně-bolusová inzulinová terapie je však pracná, vyžaduje více injekcí inzulínu denně a vícenásobné denní kontroly glykémie. Použití perorálních antidiabetik se obecně nedoporučuje pacientům přijatým do nemocnice. Je to z důvodu nedostatečné bezpečnosti a účinnosti. údaje a obavy z hypoglykémie. Perorální medikace má obvykle pomalý nástup účinku, který může zabránit úpravě denní dávky a má značné interakce se současně podávanými léky. Perorální antidiabetika jsou také během hospitalizace zadržována z důvodu několika bezpečnostních problémů souvisejících se změněnou farmakokinetikou v případech konečného stádia orgánového onemocnění, jako je selhání ledvin nebo jater. Inhibitory dipeptidylpeptidázy-4 (sitagliptin a linagliptin) byly studovány pro léčbu hospitalizovaných pacientů v prostředí nekritické péče. Jako doplněk k inzulínové terapii tyto léky zlepšily glykémii a bylo zjištěno, že jsou bezpečné. Inhibitory sodno-glukózového kotransportéru typu 2 (SGLT2) jsou další třídou perorálních léků snižujících hladinu glukózy, které se stále častěji používají u pacientů s T2D kvůli mnohočetným pleiotropním účinkům. Tyto léky snižují kardiovaskulární mortalitu, zejména snížením rizika srdečního selhání, a také zlepšují renální výsledky. Nedávno dvě randomizované kontrolované studie prokázaly zlepšení několika srdečních výsledků, když byly zahájeny inhibitory SGLT2 (empaglifozin a dapaglifozin) u pacientů přijatých pro akutní srdeční selhání, s diabetem nebo bez něj. srovnání se sitagliptinem.

Hyperglykémie je běžný a závažný problém zdravotní péče v nemocnicích, hlášený přibližně u 30 % pacientů ve všeobecném lékařství a chirurgii s předchozím diabetes mellitus i bez něj. Rozsáhlé důkazy z observačních a randomizovaných klinických studií u pacientů přijatých do nemocnice naznačují že hyperglykémie u pacientů s diabetem i bez něj je prediktorem špatného výsledku. U těchto pacientů je hyperglykémie spojena s prodlouženým pobytem v nemocnici, zvýšeným výskytem infekcí, nemocničními komplikacemi a úmrtím. Bylo prokázáno, že zlepšení kontroly glykémie pomocí inzulínové terapie snižuje riziko infekce a komplikací u pacientů na odděleních intenzivní péče a u pacientů přijatých na všeobecné chirurgické a lékařské služby. Přestože je inzulinoterapie standardem péče v nemocnicích, je zdrojem chyb v medikaci a zvýšeného rizika hypoglykémie. Analýza chyb v medikaci v letech 2006 až 2008 odhalila, že inzulin byl lékem s největším počtem chyb v medikaci v nemocnicích. Hypoglykémie v nemocnici byla spojena s nepříznivými kardiovaskulárními následky, jako jsou prodloužené QT intervaly, ischemické změny na elektrokardiogramu/angina pectoris, arytmie, náhlá smrt a zvýšený zánět. Kromě toho je hypoglykémie vyvolaná inzulínem spojena se zvýšením C-reaktivního proteinu a prozánětlivé cytokiny (TNF-α, interleukin-1β, IL-6 a interleukin-8), markery peroxidace lipidů, ROS a leukocytóza. Užívání perorálních antidiabetik se v nemocnicích nedoporučuje, protože je k dispozici málo údajů o jejich bezpečnosti a účinnosti v lůžkovém prostředí. Mezi hlavní omezení používání perorálních přípravků v nemocnici patří jejich profily vedlejších účinků a pomalý nástup účinku, což neumožňuje rychlé dosažení glykemické kontroly nebo úpravy dávky tak, aby vyhovovaly měnícím se potřebám akutně nemocných pacientů. Inhibitory sodíkového kotransportéru glukózy 2 (SGLT-2) jsou novou třídou perorálních antidiabetik, které zvyšují vylučování glukózy močí snížením renální reabsorpce glukózy v proximálních stočených tubulech. Canaglifozin a dapaglifozin jsou dva dostupné léky schválené americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv pro léčbu diabetu 2. Obě látky jsou účinné při snižování A1C o ~ 0,6-0,8 %, s nízkým rizikem hypoglykémie. Nedávno publikovaná randomizovaná pilotní studie hodnotila bezpečnost a účinnost inhibitoru SGLT2 Dapagliflozinu pro hospitalizaci diabetu 2. typu(37). V této studii provedené u hospitalizovaných pacientů s T2D přijatých k kardiochirurgické operaci vedla léčba dapaglifozinem 10 mg jednou denně plus bazal-bolus inzulín nebo bazal-bolus inzulín v časném pooperačním období k podobné kontrole glykémie. U obou skupin došlo k rychlému zlepšení glykemické kontroly, bez výrazných rozdílů v průměrné denní glykémii, počtu a procentuální hodnotě glykémie v rámci cíle 70-180 mg/dl, celkových denních dávkách inzulinu a počtu denních injekcí inzulinu. Vzhledem k tomu, že použití dapaglifozinu komplementárního k inzulinu bazal-bolus nesnížilo dávku inzulinu ani počet injekcí inzulinu za den, postrádá dapaglifozin u hospitalizovaných pacientů po kardiochirurgické operaci glykemickou účinnost. Nedávno publikovaná, randomizovaná pilotní studie hodnotila bezpečnost a účinnost inhibitoru DPP-4 sitagliptinu pro ústavní léčbu diabetu 2. typu(31). V této studii byli pacienti léčení dietou, perorálními antidiabetiky nebo nízkou denní dávkou inzulínu (≤ 0,4 jednotky/kg/den) byli randomizováni k sitagliptinu samotnému nebo v kombinaci s nízkou dávkou inzulinu glargin nebo k režimu bazál-bolus inzulinu plus doplňkové dávky inzulinu lispro. Kontrola glykémie se zlepšila podobně ve všech léčebných skupinách. Studie splnila práh non-inferiority pro primární cílový ukazatel rozdílů mezi skupinami se sitagliptinem-bazální a bazální-bolus pro průměrné denní koncentrace glukózy v krvi. U pacientů s diabetem 2. typu přijatých do všeobecných lékařských a chirurgických služeb v nemocnici vedla léčba denní dávkou sitagliptinu a bazálního inzulínu nebo režimem bazálního bolusu k podobné kontrole glykémie a četnosti komplikací.