Efficacia e sicurezza di empagliflozin rispetto a sitagliptin per la gestione ospedaliera dell'iperglicemia

La gestione dell’iperglicemia nei pazienti non critici ospedalizzati con diabete mellito si basa principalmente sulla terapia insulinica. Solitamente consiste in una dose di insulina basale ad azione prolungata e tre dosi di insulina in bolo prepasto ad azione rapida (insulina basal-bolo). La terapia insulinica basal-bolo, tuttavia, richiede molto lavoro e richiede più iniezioni di insulina al giorno e più controlli giornalieri della glicemia. L’uso di farmaci antidiabetici orali non è generalmente raccomandato per i pazienti ricoverati in ospedale. Ciò è dovuto alla mancanza di sicurezza ed efficacia. dati e preoccupazioni sull’ipoglicemia. I farmaci orali hanno solitamente un inizio d’azione lento che potrebbe precludere aggiustamenti della dose giornaliera e avere notevoli interazioni con i farmaci somministrati in concomitanza. Anche i farmaci antidiabetici orali vengono sospesi durante il ricovero ospedaliero a causa di diversi problemi di sicurezza legati all'alterata farmacocinetica in casi di malattia d'organo allo stadio terminale, come insufficienza renale o epatica. Gli inibitori della dipeptidil peptidasi-4 (sitagliptin e linagliptin) sono stati studiati per il trattamento di pazienti ospedalizzati in ambito di terapia non critica. Complementari alla terapia con insulina, questi farmaci hanno migliorato la glicemia e sono risultati sicuri. Gli inibitori del cotrasportatore sodio-glucosio di tipo 2 (SGLT2) sono un'altra classe di farmaci ipoglicemizzanti orali che viene sempre più utilizzata nei pazienti con T2D, a causa di molteplici effetti pleiotropici. Questi farmaci riducono la mortalità cardiovascolare, in particolare riducendo il rischio di insufficienza cardiaca, e migliorano anche gli esiti renali. Recentemente, due studi randomizzati e controllati hanno dimostrato un miglioramento in diversi esiti cardiaci quando gli inibitori SGLT2 (empaglifozin e dapaglifozin) sono stati iniziati in pazienti ricoverati per insufficienza cardiaca acuta, con o senza diabete. Questo studio mirava a esaminare l’efficacia e la sicurezza di Empagliflozin nei pazienti ospedalizzati in confronto con Sitagliptin.

L’iperglicemia è un problema sanitario comune e grave negli ospedali, segnalato in circa il 30% dei pazienti in medicina generale e chirurgia con e senza una storia di precedente diabete mellito. Numerose evidenze provenienti da studi clinici osservazionali e randomizzati in pazienti ricoverati in ospedale indicano che l’iperglicemia, sia nei pazienti con che senza diabete, è un predittore di esito sfavorevole. In tali pazienti, l’iperglicemia è associata a degenza ospedaliera prolungata, aumento dell’incidenza di infezioni, complicanze ospedaliere e morte. È stato dimostrato che il miglioramento del controllo glicemico con la terapia insulinica riduce il rischio di infezioni e complicanze nei pazienti ricoverati nelle unità di terapia intensiva ospedaliera e nei pazienti ricoverati nei servizi medici e chirurgici generali. Sebbene la terapia insulinica rappresenti lo standard di cura negli ospedali, è fonte di errori terapeutici e di aumento del rischio di ipoglicemia. Da un’analisi degli errori terapeutici tra il 2006 e il 2008 è emerso che l’insulina è il farmaco con il maggior numero di errori terapeutici negli ospedali. L'ipoglicemia in ospedale è stata associata a esiti cardiovascolari avversi quali intervalli QT prolungati, alterazioni ischemiche dell'elettrocardiogramma/angina, aritmie, morte improvvisa e aumento dell'infiammazione. Inoltre, l'ipoglicemia indotta da insulina è associata ad aumenti della proteina C-reattiva e citochine proinfiammatorie (TNF-α, interleuchina-1β, IL-6 e interleuchina-8), marcatori di perossidazione lipidica, ROS e leucocitosi. L’uso di agenti antidiabetici orali non è raccomandato negli ospedali perché sono disponibili pochi dati riguardo la loro sicurezza ed efficacia in ambito ospedaliero. Le principali limitazioni all’uso degli agenti orali in ospedale includono il loro profilo di effetti collaterali e la lenta insorgenza d’azione, che non consente un rapido raggiungimento del controllo glicemico o aggiustamenti della dose per soddisfare le mutevoli esigenze dei pazienti acuti. Gli inibitori del co-trasportatore di sodio glucosio 2 (SGLT-2) sono una nuova classe di farmaci antidiabetici orali che aumentano l’escrezione urinaria di glucosio riducendo il riassorbimento renale di glucosio nei tubuli contorti prossimali. Canaglifozin e dapaglifozin sono i due farmaci disponibili approvati dalla Food and Drug Administration statunitense per la gestione del diabete di tipo 2. Entrambi gli agenti sono efficaci nel ridurre l'A1C di ~ 0,6-0,8%, con un basso rischio di ipoglicemia. Uno studio pilota randomizzato pubblicato di recente ha valutato la sicurezza e l'efficacia dell'inibitore SGLT2 Dapagliflozin per la gestione ospedaliera del diabete di tipo 2(37). In questo studio condotto su pazienti ospedalizzati con T2D ricoverati per chirurgia cardiaca, il trattamento con dapaglifozin 10 mg una volta al giorno più insulina basal-bolus o un regime di insulina basal-bolus da solo nel primo periodo postoperatorio ha prodotto un controllo glicemico simile. Si è verificato un rapido miglioramento del controllo glicemico in entrambi i gruppi, senza differenze significative nella glicemia media giornaliera, nel numero e nella percentuale dei valori di glicemia entro il target di 70-180 mg/dl, nelle dosi totali giornaliere di insulina e nel numero di iniezioni giornaliere di insulina. Poiché l’uso di dapaglifozin complementare all’insulina basal-bolus non ha ridotto la dose di insulina o il numero di iniezioni di insulina al giorno, dapaglifozin è privo di efficacia glicemica nei pazienti cardiochirurgici ospedalizzati. Uno studio pilota randomizzato, pubblicato di recente, ha valutato la sicurezza e l'efficacia dell'inibitore della DPP-4 sitagliptin per la gestione ospedaliera del diabete di tipo 2(31). In questo studio, i pazienti trattati con la dieta, con agenti antidiabetici orali o con una bassa dose giornaliera di insulina (≤ 0,4 unità/kg/giorno) sono stati randomizzati a sitagliptin da solo o in combinazione con insulina glargine a basso dosaggio o a un regime di insulina basal-bolus più dosi supplementari di insulina lispro. Il controllo glicemico è migliorato in modo simile in tutti i gruppi di trattamento. Lo studio ha raggiunto la soglia di non inferiorità per l'endpoint primario delle differenze tra i gruppi sitagliptin-basale e basal-bolo per le concentrazioni medie giornaliere di glucosio nel sangue. Dei pazienti con diabete di tipo 2 ricoverati presso i servizi di medicina generale e chirurgia in ospedale, il trattamento con una dose giornaliera di sitagliptin e insulina basale o con un regime in bolo basale ha prodotto un controllo glicemico e una frequenza di complicanze simili.