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L'efficacité du protocole de sédation guidé par P0.1 chez les patients gravement malades recevant une ventilation mécanique invasive : un essai contrôlé randomisé

19 mai 2025 mis à jour par: Natdanai Ketdao, Siriraj Hospital
Cet essai clinique vise à évaluer l'efficacité du protocole de sédation ciblant la pulsion respiratoire optimale en utilisant P0,1 et le niveau d'éveil par rapport à la stratégie de sédation conventionnelle (ciblant uniquement le niveau d'éveil) chez les patients nécessitant une ventilation mécanique dans l'unité de soins intensifs médicaux.

Aperçu de l'étude

Description détaillée

Objectif : évaluer l'efficacité du protocole de sédation ciblant la pulsion respiratoire optimale en utilisant P0,1 et le score RASS par rapport à la stratégie de sédation conventionnelle (ciblant uniquement le score RASS) chez les patients nécessitant une ventilation mécanique en unité de soins intensifs médicaux.

Les principales questions auxquelles elle vise à répondre sont :

• Le titrage de la sédation ciblant la pulsion respiratoire optimale évaluée par P0,1 et le niveau d'éveil améliorera-t-il les résultats chez les patients nécessitant une ventilation mécanique en USI médicale ?

Protocole d'étude Les patients ventilés mécaniquement admis à l'USI médicale seront examinés quotidiennement par les enquêteurs. Si les patients répondent aux critères d'éligibilité, ils seront informés du protocole d'étude et des risques potentiels et obtiendront un consentement éclairé. Ensuite, les patients seront randomisés dans un rapport 1:1 et attribués à chaque groupe d'étude (groupe d'intervention et groupe témoin).

  • Après allocation, les patients seront surveillés pour le niveau d'éveil à l'aide du score RASS et de la pulsion respiratoire par P0,1 mesuré automatiquement à partir de ventilateurs mécaniques pendant la période d'étude.
  • Les agents de sédation et de blocage neuromusculaire utilisés seront ajustés en fonction du groupe auquel les patients sont attribués.
  • Groupe d'intervention : Ajustement de la sédation et des agents de blocage neuromusculaire pour atteindre l'objectif de sédation légère (RASS 0 à -2) et P0,1 optimale (1,5 à 3,5 cmH2O) pendant 48 heures
  • Groupe témoin : Ajustement de la sédation pour atteindre l'objectif de sédation légère (RASS 0 à -2) seule pendant 48 heures

Les chercheurs compareront les résultats (taux d'extubation réussie, mortalité en soins intensifs et à l'hôpital, durée du séjour en soins intensifs et à l'hôpital, durée de la ventilation mécanique, quantité et durée de la sédation utilisée pendant la période d'étude) entre le protocole de sédation ci-dessus (groupe interventionnel) et conventionnel stratégie de sédation (groupe témoin)

Type d'étude

Interventionnel

Inscription (Estimé)

214

Phase

  • N'est pas applicable

Contacts et emplacements

Cette section fournit les coordonnées de ceux qui mènent l'étude et des informations sur le lieu où cette étude est menée.

Coordonnées de l'étude

  • Nom: Natdanai Ketdao, MD
  • Numéro de téléphone: +66880684998
  • E-mail: natdke@kku.ac.th

Sauvegarde des contacts de l'étude

Lieux d'étude

      • Bangkok, Thaïlande, 10700
        • Recrutement
        • Siriraj Hospital
        • Sous-enquêteur:
          • Ranistha Ratanarat, MD
        • Sous-enquêteur:
          • Adhiratha Boonyasiri, MD
        • Contact:
          • Natdanai Ketdao, MD
          • Numéro de téléphone: +66880684998
          • E-mail: natdke@kku.ac.th
        • Contact:
        • Chercheur principal:
          • Tanuwong Viarasilpa, MD
        • Sous-enquêteur:
          • Natdanai Ketdao, MD
        • Sous-enquêteur:
          • Chairat Permpikul, MD
        • Sous-enquêteur:
          • Surat Tongyoo, MD
        • Sous-enquêteur:
          • Akekarin Poompichet, MD
        • Sous-enquêteur:
          • Panuwat Promsin, MD
        • Sous-enquêteur:
          • Thummaporn Naorungroj, MD
        • Sous-enquêteur:
          • Preecha Thomrongpairoj, MD
        • Sous-enquêteur:
          • Chailat Maluangnon, MD
        • Sous-enquêteur:
          • Nattapat Wongtirawit, MD
        • Sous-enquêteur:
          • Nualnapa Kasemvilawan, RN
        • Sous-enquêteur:
          • Metanee Promlungka, RN

Critères de participation

Les chercheurs recherchent des personnes qui correspondent à une certaine description, appelée critères d'éligibilité. Certains exemples de ces critères sont l'état de santé général d'une personne ou des traitements antérieurs.

Critère d'éligibilité

Âges éligibles pour étudier

  • Adulte
  • Adulte plus âgé

Accepte les volontaires sains

Non

La description

Critère d'intégration:

  1. Patients admis à l'unité de soins intensifs médicaux du département de médecine de l'hôpital Siriraj
  2. Âge ≥18 ans
  3. Recevoir une ventilation mécanique en raison d'une insuffisance respiratoire aiguë dans les 72 heures précédant l'inscription (y compris les patients recevant une ventilation mécanique avant leur admission en soins intensifs)

Critère d'exclusion:

  1. Patients recevant une ventilation mécanique en raison d'indications autres qu'une insuffisance respiratoire aiguë, telles que des procédures postopératoires ou une protection des voies respiratoires chez les patients dans le coma
  2. Patients recevant une ventilation mécanique pendant > 72 heures avant l'inscription
  3. Patients recevant des agents bloquants neuromusculaires avant la randomisation
  4. Patients présentant une clairance des sécrétions altérée ou une obstruction des voies respiratoires supérieures anticipant une trachéotomie
  5. Patients présentant une acidose métabolique sévère (pH artériel <7,2) qui n'ont pas de plan de traitement de remplacement rénal
  6. Patients intubés pour des troubles neurologiques, notamment une hypertension intracrânienne, une hémorragie intracrânienne, un infarctus cérébral important, un état de mal épileptique ou des maladies neuromusculaires
  7. Patients post-arrêt cardiaque
  8. Patients présentant un dysfonctionnement hépatique sévère, notamment une insuffisance hépatique aiguë fulminante ou une cirrhose avec un score de Child-Pugh B ou C
  9. Patients ayant déjà eu une allergie à l’un des médicaments opioïdes, sédatifs ou bloquants neuromusculaires
  10. Grossesse
  11. Patients ayant reçu une ordonnance de ne pas réanimer (DNR) ou une décision de suspendre les traitements de survie
  12. Patients qui refusent de participer à l'étude ou ne peuvent pas identifier leurs représentants légalement autorisés (LAR) dans les 24 heures suivant l'inscription

Plan d'étude

Cette section fournit des détails sur le plan d'étude, y compris la façon dont l'étude est conçue et ce que l'étude mesure.

Comment l'étude est-elle conçue ?

Détails de conception

  • Objectif principal: Traitement
  • Répartition: Randomisé
  • Modèle interventionnel: Affectation parallèle
  • Masquage: Aucun (étiquette ouverte)

Armes et Interventions

Groupe de participants / Bras
Intervention / Traitement
Expérimental: Sédation titrante ciblant à la fois la P0,1 optimale et le niveau d'éveil approprié
• Ajustement du médicament sédatif pour atteindre l'objectif de sédation légère (RASS 0 à -2) et une impulsion respiratoire optimale mesurée par P0,1 de 1,5 à 3,5 cmH2O.
  • La sédation sera ajustée initialement pour cibler une sédation légère (RASS 0 à -2).
  • Les médicaments sédatifs comprennent le fentanyl IV (25 à 75 mcg/h), le midazolam (0,02 à 0,1 mg/kg/h), le propofol (5 à 50 mcg/kg/min), la dexmédétomidine (0,2 à 0,7 mcg/kg/h).
  • La sédation profonde et les agents de blocage neuromusculaire sont autorisés pour faciliter l'ajustement de la ventilation mécanique chez les patients présentant une hypoxémie réfractaire.
  • La dose de cisatracurium est de 0,15 à 0,2 mg/kg en bolus intraveineux, puis perfusion continue à 5 -20 mg/h.
  • Ensuite, l'ajustement de la sédation sera guidé par la mesure de P0,1.
  • Si une valeur P0,1 de 1,5 à 3,5 cmH2O est atteinte, aucun autre réglage n'est nécessaire.
  • Si valeur P0.1
  • Si la valeur P0,1 est > 3,5, la sédation sera augmentée.
  • Si la valeur P0,1 est toujours > 3,5 avec une sédation profonde, le cisatracurium sera autorisé et titré jusqu'à la valeur P0,1.
  • Le protocole d'étude se poursuivra pendant 48 heures ou jusqu'à ce que les patients soient considérés comme prêts pour le sevrage.
Perfusion intraveineuse continue de fentanyl 25-75 microgrammes/heure
Perfusion intraveineuse continue de midazolam 0,02 à 0,1 milligrammes/kilogramme/heure
Perfusion intraveineuse continue de propofol 5 à 50 microgrammes/kilogramme/minute
Perfusion intraveineuse continue de dexmédétomidine 0,2 à 0,7 microgrammes/kilogramme/heure
Perfusion intraveineuse continue de cisatracurium 5 à 20 milligrammes/heure
Aucune intervention: Sédation titrante ciblant uniquement le niveau d'éveil approprié
• Ajustement du médicament sédatif pour atteindre l'objectif de sédation légère (RASS 0 à -2) selon les directives de pratique clinique standard pour la gestion de la douleur et de l'agitation chez les patients recevant une ventilation mécanique en USI.

Que mesure l'étude ?

Principaux critères de jugement

Mesure des résultats
Description de la mesure
Délai
Extubation réussie dans les 14 jours suivant la randomisation
Délai: 14 jours après la randomisation
Extubation réussie dans les 14 jours sans réintubation dans les 28 jours suivant l'admission aux soins intensifs
14 jours après la randomisation

Mesures de résultats secondaires

Mesure des résultats
Description de la mesure
Délai
Extubation réussie dans les 7 jours suivant la randomisation
Délai: 7 jours après la randomisation
Extubation réussie dans les 7 jours sans réintubation dans les 28 jours suivant l'admission aux soins intensifs
7 jours après la randomisation
Extubation réussie dans les 28 jours suivant la randomisation
Délai: 28 jours après la randomisation
Extubation réussie sans réintubation dans les 28 jours suivant l'admission aux soins intensifs
28 jours après la randomisation
Durée de la ventilation mécanique
Délai: De la date de l'intubation jusqu'à la date de la dernière extubation réussie ou la date du décès quelle qu'en soit la cause, selon la première éventualité, évalué jusqu'à 28 jours
Temps écoulé entre l'intubation et la dernière extubation réussie
De la date de l'intubation jusqu'à la date de la dernière extubation réussie ou la date du décès quelle qu'en soit la cause, selon la première éventualité, évalué jusqu'à 28 jours
Jours sans ventilateur jusqu'au jour 28 après la randomisation
Délai: 28 jours après la randomisation
Nombre de jours en vie sans ventilation mécanique
28 jours après la randomisation
Taux de réintubation 7 jours après la randomisation
Délai: 7 jours après la randomisation
Nombre de réintubations dans les 7 jours suivant la randomisation
7 jours après la randomisation
Taux d'auto-extubation 7 jours après l'extubation
Délai: 7 jours après la randomisation
Nombre d'auto-extubations (extubations accidentelles sans ordre du médecin) dans les 7 jours suivant la randomisation
7 jours après la randomisation
Insuffisance respiratoire post-extubation
Délai: De la date de randomisation jusqu'à la date du premier événement d'insuffisance respiratoire post-extubation ou la date du décès quelle qu'en soit la cause ou la sortie de l'unité de soins intensifs, selon la première éventualité, évaluée jusqu'à 28 jours
Patients qui répondent à au moins un des critères suivants dans les 72 heures suivant l'extubation : fréquence respiratoire supérieure à 35 respirations/minute, saturation en oxygène inférieure à 90 % ou PaO2 inférieure à 80 mmHg malgré une FiO2 > 50 %, acidose respiratoire avec un pH < 7,35. ou PaCO2 > 50 mmHg ou augmentation de 20 % par rapport à la ligne de base.
De la date de randomisation jusqu'à la date du premier événement d'insuffisance respiratoire post-extubation ou la date du décès quelle qu'en soit la cause ou la sortie de l'unité de soins intensifs, selon la première éventualité, évaluée jusqu'à 28 jours
Trachéotomie
Délai: De la date de randomisation jusqu'à la date de la trachéotomie ou la date du décès quelle qu'en soit la cause ou la sortie de l'unité de soins intensifs, selon la première éventualité, évaluée jusqu'à 28 jours
Nombre de trachéotomies réalisées
De la date de randomisation jusqu'à la date de la trachéotomie ou la date du décès quelle qu'en soit la cause ou la sortie de l'unité de soins intensifs, selon la première éventualité, évaluée jusqu'à 28 jours
Score de lésion pulmonaire au jour 3 après la randomisation
Délai: 3 jours après la randomisation
Score de lésion pulmonaire au jour 3 après la randomisation
3 jours après la randomisation
Score de lésion pulmonaire au jour 7 après la randomisation
Délai: 7 jours après la randomisation
Score de lésion pulmonaire au jour 7 après la randomisation
7 jours après la randomisation
Rapport PaO2/FiO2 au jour 3 après la randomisation
Délai: 3 jours après la randomisation
Rapport PaO2/FiO2 au jour 3 après la randomisation
3 jours après la randomisation
Rapport PaO2/FiO2 au jour 7 après la randomisation
Délai: 7 jours après la randomisation
Rapport PaO2/FiO2 au jour 7 après la randomisation
7 jours après la randomisation
Taux de nouveaux diagnostics de SDRA selon les nouveaux critères de Berlin après randomisation
Délai: De la date de randomisation jusqu'à la date du nouveau diagnostic de SDRA après la randomisation ou la date du décès quelle qu'en soit la cause ou la sortie de l'unité de soins intensifs, selon la première éventualité, évaluée jusqu'à 28 jours
Nombre de diagnostics de SDRA après randomisation
De la date de randomisation jusqu'à la date du nouveau diagnostic de SDRA après la randomisation ou la date du décès quelle qu'en soit la cause ou la sortie de l'unité de soins intensifs, selon la première éventualité, évaluée jusqu'à 28 jours
Délire pendant l'admission aux soins intensifs
Délai: De la date de randomisation jusqu'à la date du diagnostic de délire ou la date du décès quelle qu'en soit la cause ou la sortie de l'unité de soins intensifs, selon la première éventualité, évaluée jusqu'à 28 jours
Délire évalué par des critères CAM-ICU positifs lors de l'admission aux soins intensifs
De la date de randomisation jusqu'à la date du diagnostic de délire ou la date du décès quelle qu'en soit la cause ou la sortie de l'unité de soins intensifs, selon la première éventualité, évaluée jusqu'à 28 jours
Échelle de résultats de Glasgow (GOS) à la sortie de l'hôpital
Délai: De la date de randomisation jusqu'à la date de sortie de l'hôpital ou la date du décès quelle qu'en soit la cause, selon la première éventualité, évalué jusqu'à 28 jours

État fonctionnel évalué par l'échelle de résultats de Glasgow (GOS) à la sortie de l'hôpital

  • Titre non abrégé : Échelle de résultats de Glasgow
  • Note maximale : 5 = bonne récupération
  • 4 = Handicap modéré, 3 = Handicap sévère, 2 = État végétatif
  • Score minimum : 1 = décès (des scores plus élevés signifient de meilleurs résultats)
De la date de randomisation jusqu'à la date de sortie de l'hôpital ou la date du décès quelle qu'en soit la cause, selon la première éventualité, évalué jusqu'à 28 jours
Mortalité toutes causes confondues en soins intensifs
Délai: De la date de randomisation jusqu'à la date de sortie de l'unité de soins intensifs ou la date du décès quelle qu'en soit la cause, selon la première éventualité, évalué jusqu'à 28 jours
Mortalité toutes causes confondues lors de l'admission en soins intensifs
De la date de randomisation jusqu'à la date de sortie de l'unité de soins intensifs ou la date du décès quelle qu'en soit la cause, selon la première éventualité, évalué jusqu'à 28 jours
Mortalité hospitalière toutes causes confondues
Délai: De la date de randomisation jusqu'à la date de sortie de l'hôpital ou la date du décès quelle qu'en soit la cause, selon la première éventualité, évalué jusqu'à 28 jours
Mortalité toutes causes confondues lors d'une hospitalisation
De la date de randomisation jusqu'à la date de sortie de l'hôpital ou la date du décès quelle qu'en soit la cause, selon la première éventualité, évalué jusqu'à 28 jours
Mortalité à 28 jours après randomisation
Délai: 28 jours après la randomisation
Mortalité toutes causes confondues dans les 28 jours suivant la randomisation
28 jours après la randomisation
Durée du séjour en USI
Délai: De la date de randomisation jusqu'à la date de sortie de l'unité de soins intensifs ou la date du décès quelle qu'en soit la cause, selon la première éventualité, évalué jusqu'à 28 jours
Délai entre l'admission aux soins intensifs et la sortie des soins intensifs
De la date de randomisation jusqu'à la date de sortie de l'unité de soins intensifs ou la date du décès quelle qu'en soit la cause, selon la première éventualité, évalué jusqu'à 28 jours
Durée du séjour à l'hôpital
Délai: De la date de randomisation jusqu'à la date de sortie de l'hôpital ou la date du décès quelle qu'en soit la cause, selon la première éventualité, évalué jusqu'à 28 jours
Délai entre l'admission à l'hôpital et la sortie de l'hôpital
De la date de randomisation jusqu'à la date de sortie de l'hôpital ou la date du décès quelle qu'en soit la cause, selon la première éventualité, évalué jusqu'à 28 jours
Dose de perfusion maximale (par heure) de sédation
Délai: De la date du début de la sédation jusqu'à la date de l'arrêt de la sédation ou la date du décès quelle qu'en soit la cause, selon la première éventualité, évalué jusqu'à 28 jours
Dose de perfusion maximale (par heure) de sédation utilisée pendant la période d'étude
De la date du début de la sédation jusqu'à la date de l'arrêt de la sédation ou la date du décès quelle qu'en soit la cause, selon la première éventualité, évalué jusqu'à 28 jours
Durée (jours) de la sédation
Délai: De la date du début de la sédation jusqu'à la date de l'arrêt de la sédation ou la date du décès quelle qu'en soit la cause, selon la première éventualité, évalué jusqu'à 28 jours
Durée (jours) de la sédation utilisée pendant la période d'étude
De la date du début de la sédation jusqu'à la date de l'arrêt de la sédation ou la date du décès quelle qu'en soit la cause, selon la première éventualité, évalué jusqu'à 28 jours
Pneumonie sous ventilation assistée
Délai: De la date de randomisation jusqu'à la date du premier diagnostic de pneumonie sous ventilation assistée ou la date du décès quelle qu'en soit la cause, selon la première éventualité, évalué jusqu'à 28 jours
Nombre de pneumonies sous ventilation assistée diagnostiquées après randomisation
De la date de randomisation jusqu'à la date du premier diagnostic de pneumonie sous ventilation assistée ou la date du décès quelle qu'en soit la cause, selon la première éventualité, évalué jusqu'à 28 jours
Barotraumatisme
Délai: De la date de randomisation jusqu'à la date du premier barotraumatisme documenté ou la date du décès quelle qu'en soit la cause, selon la première éventualité, évalué jusqu'à 28 jours
Nombre de barotraumatismes (pneumothorax, pneumomédiastin, emphysème sous-cutané) survenus après la randomisation
De la date de randomisation jusqu'à la date du premier barotraumatisme documenté ou la date du décès quelle qu'en soit la cause, selon la première éventualité, évalué jusqu'à 28 jours
Événements indésirables graves
Délai: De la date de randomisation jusqu'à la date des premiers événements indésirables graves documentés ou la date du décès quelle qu'en soit la cause, selon la première éventualité, évalué jusqu'à 28 jours
Nombre d'événements indésirables graves (réaction allergique grave ou syndrome d'anaphylaxie et de perfusion de propofol défini comme une acidose lactique sévère et une hypertriglycéridémie) survenus après la randomisation
De la date de randomisation jusqu'à la date des premiers événements indésirables graves documentés ou la date du décès quelle qu'en soit la cause, selon la première éventualité, évalué jusqu'à 28 jours
Arythmie cardiaque
Délai: De la date de randomisation jusqu'à la date des premiers événements d'arythmie cardiaque documentés ou la date du décès quelle qu'en soit la cause, selon la première éventualité, évalué jusqu'à 28 jours
Nombre d'événements d'arythmie cardiaque survenus après la randomisation
De la date de randomisation jusqu'à la date des premiers événements d'arythmie cardiaque documentés ou la date du décès quelle qu'en soit la cause, selon la première éventualité, évalué jusqu'à 28 jours
Dose de perfusion maximale (par heure) de vasopresseur
Délai: De la date d'initiation du vasopresseur jusqu'à la date d'arrêt du vasopresseur ou la date du décès quelle qu'en soit la cause, selon la première éventualité, évalué jusqu'à 28 jours
Dose de perfusion maximale (par heure) de vasopresseur utilisée pendant la période d'étude
De la date d'initiation du vasopresseur jusqu'à la date d'arrêt du vasopresseur ou la date du décès quelle qu'en soit la cause, selon la première éventualité, évalué jusqu'à 28 jours
Durée (jours) du vasopresseur
Délai: De la date d'initiation du vasopresseur jusqu'à la date d'arrêt du vasopresseur ou la date du décès quelle qu'en soit la cause, selon la première éventualité, évalué jusqu'à 28 jours
Durée (jours) du vasopresseur utilisé pendant la période d'étude
De la date d'initiation du vasopresseur jusqu'à la date d'arrêt du vasopresseur ou la date du décès quelle qu'en soit la cause, selon la première éventualité, évalué jusqu'à 28 jours

Collaborateurs et enquêteurs

C'est ici que vous trouverez les personnes et les organisations impliquées dans cette étude.

Parrainer

Les enquêteurs

  • Chercheur principal: Tanuwong Viarasilpa, MD, Division of Critical Care, Department of Medicine, Siriraj Hospital, Mahidol University
  • Chercheur principal: Natdanai Ketdao, MD, Division of Critical Care, Department of Medicine, Siriraj Hospital, Mahidol University

Publications et liens utiles

La personne responsable de la saisie des informations sur l'étude fournit volontairement ces publications. Il peut s'agir de tout ce qui concerne l'étude.

Publications générales

Dates d'enregistrement des études

Ces dates suivent la progression des dossiers d'étude et des soumissions de résultats sommaires à ClinicalTrials.gov. Les dossiers d'étude et les résultats rapportés sont examinés par la Bibliothèque nationale de médecine (NLM) pour s'assurer qu'ils répondent à des normes de contrôle de qualité spécifiques avant d'être publiés sur le site Web public.

Dates principales de l'étude

Début de l'étude (Réel)

22 décembre 2023

Achèvement primaire (Estimé)

31 mars 2026

Achèvement de l'étude (Estimé)

30 juin 2026

Dates d'inscription aux études

Première soumission

7 décembre 2023

Première soumission répondant aux critères de contrôle qualité

11 janvier 2024

Première publication (Réel)

12 janvier 2024

Mises à jour des dossiers d'étude

Dernière mise à jour publiée (Réel)

22 mai 2025

Dernière mise à jour soumise répondant aux critères de contrôle qualité

19 mai 2025

Dernière vérification

1 mai 2025

Plus d'information

Termes liés à cette étude

Plan pour les données individuelles des participants (IPD)

Prévoyez-vous de partager les données individuelles des participants (DPI) ?

OUI

Description du régime IPD

Tous les IPD qui sous-tendent aboutissent à une publication de cette étude (après désidentification)

Délai de partage IPD

Tous les IPD seront disponibles brièvement après une publication de l’étude sans date de fin.

Critères d'accès au partage IPD

Enquêteurs dont l'utilisation proposée des données a été approuvée par le comité d'examen institutionnel ou le comité d'éthique.

Type d'informations de prise en charge du partage d'IPD

  • PROTOCOLE D'ÉTUDE
  • SÈVE
  • ANALYTIC_CODE

Informations sur les médicaments et les dispositifs, documents d'étude

Étudie un produit pharmaceutique réglementé par la FDA américaine

Non

Étudie un produit d'appareil réglementé par la FDA américaine

Non

produit fabriqué et exporté des États-Unis.

Non

Ces informations ont été extraites directement du site Web clinicaltrials.gov sans aucune modification. Si vous avez des demandes de modification, de suppression ou de mise à jour des détails de votre étude, veuillez contacter register@clinicaltrials.gov. Dès qu'un changement est mis en œuvre sur clinicaltrials.gov, il sera également mis à jour automatiquement sur notre site Web .

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