Radiothérapie ablative stéréotaxique dans le cancer du poumon non à petites cellules oligo-métastatiques synchrone et métachrone (STARTNEWERA-OM)

Les thérapies ciblées et l'immunothérapie ont fondamentalement changé le traitement du cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC) métastatique.

Il existe un intérêt croissant pour l'utilisation de la radiothérapie ablative stéréotaxique (SABR) pour les patients atteints d'un CPNPC oligo-métastatique (oligo-M). Il est postulé que le traitement définitif du ou des ganglions primaires ainsi que régionaux et de l'oligo-M chez ces patients peut améliorer leur survie globale (SG). L'oligo-M est considéré comme un état intermédiaire entre les maladies locales et polymétastatiques et est communément défini comme 1 à 5 lésions métastatiques, conformément au récent consensus de la Société européenne de radiothérapie et d'oncologie (ESTRO) et de l'American Society for Radiation Oncology (ASTRO). .

S’ils sont découverts dans les 4 à 6 mois suivant le diagnostic, ils sont appelés oligo-M synchrones. Alternativement, si un oligo-M se développe après le traitement définitif de la tumeur primitive, on parle alors d'oligo-M métachrone.

Plusieurs essais cliniques ont démontré une survie prolongée après un traitement par SABR sur tous les sites d'oligo-M, en particulier dans le CPNPC.

Les thérapies ciblées (TT) et l'immunothérapie (IT) ont transformé le paysage du traitement du CPNPC en améliorant la SG en cas de métastases. Cependant, la plupart des essais SABR pour les patients oligo-M ont été menés à l'ère pré-TT et pré-IT. La manière dont SABR et TT ou IT devraient être intégrés dans le traitement du CPNPC oligo-M reste donc un domaine d'investigation actif.

L'oligo-M est considéré comme une maladie cliniquement distincte de la maladie polymétastatique, présentant une fenêtre thérapeutique unique au cours de laquelle le traitement de tous les oligo-M peut aboutir à un contrôle de la maladie à long terme et éventuellement à une guérison dans certains cas.

SABR offre les avantages d’être non invasif, sûr et bien toléré, même par les patients fragiles. Il ablate plusieurs cibles simultanément, obtenant ainsi de bons taux de contrôle local. Les objectifs du traitement de l’oligo-M à l’aide du SABR comprennent :

1. ablation de tous les sites de maladie visible pour réduire la charge tumorale
2. prévenir la progression vers un état pathologique polymétastatique
3. soulager la morbidité associée aux métastases sans diminution de la qualité de vie (QdV)
4. retarder le début du traitement systémique

Raisons de soutenir le SABR dans le CPNPC oligo-M :

1. Le traitement systémique à lui seul n’élimine pas la présence de toutes les maladies oligo-M. SABR peut améliorer le contrôle local au niveau des sites d'oligo-M, réduisant ainsi le risque de polymétastatique généralisé en réduisant le fardeau des cellules malignes prolifératives

2. SABR est une technique ablative histologiquement indépendante qui peut éradiquer les maladies systémiques résistantes au traitement. Ainsi, SABR optimise le contrôle local au niveau des sites d'oligo-M, retardant ainsi le besoin de démarrer un nouveau traitement systémique ou éliminant la morbidité et la mortalité potentielle associées à la progression locale et éventuellement distante de la maladie.

   • Les thérapies ciblées (TT) ou l'immunothérapie (IT) (chimiothérapie) seront associées à un SABR précoce de tous les sites de cancer chez les patients atteints d'un CPNPC oligo-M synchrone : tumeur primitive (T), ganglion(s) régional(s) (N) et oligo-métastases ( M). L'éradication de tous les sites de cancer macroscopiques au moment du diagnostic primaire par un traitement à modalités combinées devrait diminuer le risque de développement de résistance, seule la maladie microscopique pouvant subsister. Cela entraînera une amélioration de la survie sans progression (SSP), de la qualité de vie, d'un changement retardé de traitement et de la SG sans toxicité supplémentaire de haut grade (> G3). Les patients atteints d'un CPNPC oligo-M synchrone seront inscrits au SABR et au TT ou à l'IT.
   • Des thérapies ciblées ou une immunothérapie (chimiothérapie) seront associées au SABR de tous les sites résiduels de cancer chez les patients présentant un CPNPC oligo-M oligo-persistant, oligo-progressif ou oligo-induit : tumeur primitive (T), ganglion(s) régional(s) (N) et oligo-M. L'éradication de tous les sites de cancer macroscopiques au moment de l'oligo-persistance ou de l'oligo-progression par un traitement à modalités combinées devrait retarder l'initiation d'un nouveau traitement systémique. Cela entraînera une amélioration de la SSP et de la qualité de vie, un changement retardé de traitement et de SG sans toxicité supplémentaire de haut grade (> G3). Les patients CPNPC oligo-M métachrones seront inscrits au SABR, y compris l'entretien TT ou IT.
   • Les patients inaptes au traitement systémique par CPNPC oligo-M synchrone ou métachrone seront inscrits pour recevoir SABR seul dans tous les sites de la maladie. L'éradication de tous les sites de cancer macroscopiques devrait retarder l'apparition d'une maladie généralisée et/ou symptomatique. Cela se traduira par une amélioration de la SG et de la qualité de vie sans toxicité supplémentaire de haut grade (> G3).