Radioterapia ablativa estereotáxica em câncer de pulmão de células não pequenas oligo-metastático síncrono e metacrônico (STARTNEWERA-OM)

As terapias direcionadas e a imunoterapia mudaram fundamentalmente o tratamento do câncer de pulmão de células não pequenas metastático (NSCLC).

Há um interesse crescente no uso de radioterapia ablativa estereotáxica (SABR) para pacientes com NSCLC oligo-metastático (oligo-M). Postula-se que o tratamento definitivo do(s) nó(s) primário(s), bem como regional(is) e oligo-M nesses pacientes pode melhorar sua sobrevida global (SG). Oligo-M é considerado um estado intermediário entre doença local e polimetastática e é comumente definido como 1-5 lesões metastáticas, de acordo com o recente consenso da Sociedade Europeia de Radioterapia e Oncologia (ESTRO) e da Sociedade Americana de Radiação Oncológica (ASTRO). .

Se descobertos dentro de 4-6 meses após o diagnóstico, eles são denominados oligo-M síncronos. Alternativamente, caso o oligo-M se desenvolva após o tratamento definitivo do tumor primário, isto é denominado oligo-M metacrônico.

Vários ensaios clínicos demonstraram sobrevida prolongada após tratamento com SABR em todos os locais de oligo-M, particularmente em NSCLC.

As terapias direcionadas (TT) e a imunoterapia (IT) transformaram o cenário do tratamento do NSCLC, melhorando a OS no cenário metastático. No entanto, a maioria dos ensaios SABR para pacientes com oligo-M foram realizados na era pré-TT e pré-IT. Como SABR e TT ou IT devem ser integrados no tratamento do NSCLC oligo-M permanece, portanto, uma área ativa de investigação.

Oligo-M é considerada uma doença clinicamente distinta da doença polimetastática, apresentando uma janela terapêutica única durante a qual o tratamento de todos os oligo-M pode resultar no controle da doença a longo prazo e possivelmente na cura em casos selecionados.

O SABR oferece as vantagens de ser não invasivo, seguro e bem tolerado, mesmo por pacientes frágeis. Ele elimina vários alvos simultaneamente, alcançando boas taxas de controle local. Os objetivos do tratamento do oligo-M usando SABR incluem:

1. ablação de todos os locais de doença visível para reduzir a carga tumoral
2. prevenir a progressão para um estado de doença polimetastática
3. aliviar a morbidade associada a metástases sem declínio na qualidade de vida (QV)
4. atrasar o início da terapia sistêmica

Razões para apoiar o SABR no NSCLC oligo-M:

1. O tratamento sistêmico por si só não erradica a presença de todas as doenças oligo-M. O SABR pode melhorar o controle local nos locais do oligo-M, diminuindo o risco de disseminação polimetastática, reduzindo a carga de células malignas proliferativas

2. SABR é uma técnica ablativa agnóstica histológica que pode erradicar doenças sistêmicas resistentes à terapia. Assim, o SABR otimiza o controle local nos locais do oligo-M, atrasando assim a necessidade de iniciar uma nova terapia sistêmica ou eliminando a morbidade e mortalidade potencial associada à progressão local e eventualmente à distância da doença.

   • Terapias direcionadas (TT) ou imunoterapia (IT) (quimioterapia) serão combinadas com SABR precoce de todos os locais de câncer em pacientes com NSCLC oligo-M síncrono: tumor primário (T), nódulo(s) regional(is) (N) e oligo-metástases ( M). Espera-se que a erradicação de todos os locais macroscópicos de cancro no momento do diagnóstico primário através de tratamento de modalidade combinada diminua o risco de desenvolvimento de resistência, permanecendo potencialmente apenas a doença microscópica. Isso resultará em melhora da sobrevida livre de progressão (PFS), QV, mudança tardia de terapia e OS sem adição de toxicidade de alto grau (> G3). Pacientes com NSCLC oligo-M síncrono serão inscritos no SABR e TT ou IT.
   • Terapias direcionadas ou imunoterapia (quimioterapia) serão combinadas com SABR de todos os locais residuais de câncer em pacientes com NSCLC oligo-M oligo-persistente, oligo-progressivo ou oligo-induzido: tumor primário (T), nódulo(s) regional(is) (N) e oligo-M. Espera-se que a erradicação de todos os locais macroscópicos de cancro no momento da oligopersistência ou da oligoprogressão através do tratamento de modalidade combinada atrase o início de uma nova terapia sistémica. Isso resultará em melhora da PFS e da QV, atraso na mudança de terapia e OS sem adição de toxicidade de alto grau (> G3). Pacientes com NSCLC oligo-M metacrônico serão inscritos no SABR, incluindo TT ou IT de manutenção.
   • Pacientes impróprios para terapia sistêmica com NSCLC oligo-M síncrono ou metacrônico serão inscritos para receber SABR sozinho em todos os locais da doença. Espera-se que a erradicação de todos os locais macroscópicos de cancro atrase a doença generalizada e/ou sintomática. Isso resultará na melhoria da OS e da QV sem adição de toxicidade de alto grau (> G3).