Traitement préventif par l'acyclovir chez les patients intubés et ventilés mécaniquement atteints d'herpès (PTH2) (PTH2)

Les réactivations du virus de l'herpès simplex (HSV) sont fréquentes chez les patients en unité de soins intensifs (USI) recevant une ventilation mécanique invasive. La réactivation du HSV se produit d'abord dans la gorge (incidence allant jusqu'à 20 à 50 %), puis progresse par une voie descendante avec la réactivation du HSV dans les poumons (incidence rapportée entre 20 et 65 %). Chez certains patients, une véritable bronchopneumonite à HSV peut survenir : dans une étude prospective, Luyt et al. ont constaté que 24 % des patients ventilés pendant plus de 4 jours et soupçonnés d'une pneumonie associée à la ventilation souffraient d'une bronchopneumonie à HSV. Ces réactivations ont été associées à une mortalité accrue, qui pourrait s'expliquer par la lésion virale du parenchyme pulmonaire, par l'augmentation du taux de pneumonie bactérienne associée à une infection virale ou par la prolongation de la ventilation mécanique induite par les facteurs précédents. Cependant, à ce jour, on ne sait toujours pas si le HSV est réellement un pathogène avec sa propre morbidité/mortalité, ou seulement un simple spectateur (la réactivation se produisant préférentiellement chez les patients les plus sévères). La seule façon de savoir si la réactivation du HSV a ou non une mortalité attribuable est de montrer qu'un traitement spécifique, à savoir l'acyclovir, a un impact sur la mortalité. Une récente étude contrôlée randomisée, l'étude PTH, a révélé que le traitement préventif à l'acyclovir n'était pas associé à une durée de ventilation mécanique plus courte que le placebo. Cependant, le taux de mortalité à 60 jours des patients ayant reçu de l'acyclovir était de 22 % contre 33 % pour les patients ayant reçu un placebo (delta = 11 %, p = 0,06). De plus, dans le sous-groupe de patients présentant une défaillance d'un organe ou moins (la défaillance d'un organe étant définie comme un score organe-SOFA (Sepsis- Related Organ Failure Assessment) correspondant de 3 ou 4), la mortalité à 60 jours était significativement plus faible chez les patients recevant de l'acyclovir. (9 %) que la mortalité des patients recevant le placebo (30 %, p = 0,004). La mortalité n’étant pas le critère d’évaluation principal de l’étude PTH, ces résultats exploratoires mais prometteurs doivent encore être formellement confirmés. Par conséquent, les enquêteurs visent à démontrer que, chez les patients ventilés mécaniquement avec réactivation du HSV dans la gorge et défaillance d'un organe ou moins, un traitement préventif par acyclovir peut diminuer la mortalité.

Cette étude est un essai multicentrique, randomisé, en double aveugle, contrôlé par placebo et de supériorité d'attribution cachée de l'acyclovir intraveineux par rapport au placebo pour les patients ventilés mécaniquement présentant une défaillance d'un organe ou moins et une réactivation du HSV dans la gorge. Les patients ventilés > 96 heures et sans critères d'exclusion seront dépistés deux fois par semaine pour la réactivation du HSV par PCR quantitative sur écouvillon prélevé dans la gorge.

Les patients présentant une réactivation du HSV seront inclus et randomisés en 2 groupes (1 : 1) : acyclovir ou placebo. Les patients recevront de l'acyclovir ou un placebo par voie intraveineuse pendant 14 jours. Pour conserver le design aveugle de l'étude, l'acyclovir et le placebo seront reconstitués et/dilués avant l'administration en poche saline par la pharmacie ou une personne dédiée de la recherche (selon les possibilités des sites) et délivrés aux cliniciens. Le médicament à l'étude sera arrêté chez les patients sortis de l'USI avant la fin du traitement, c'est-à-dire si le patient sort avant 14 jours après la randomisation.

La dissimulation des allocations sera centralisée à l'aide d'un système de randomisation sécurisé basé sur le Web. Les patients seront examinés quotidiennement en soins intensifs, à la sortie de l'hôpital et/ou au jour 60 après la randomisation. L'état vital, les infections nosocomiales bactériennes et virales seront collectés du jour 1 à la sortie de l'USI ou au jour 60. Le statut vital sera collecté au jour 90. S'il sort de l'hôpital avant 90 jours, le patient (ou son mandataire spécial s'il est incapable de communiquer) sera contacté par téléphone pour déterminer la décision et son état vital.