Tratamiento preventivo con aciclovir en pacientes con herpes (PTH2) intubados y ventilados mecánicamente (PTH2)

Las reactivaciones del virus del herpes simple (VHS) son frecuentes en pacientes de unidades de cuidados intensivos (UCI) que reciben ventilación mecánica invasiva. La reactivación del VHS ocurre primero en la garganta (incidencia de hasta 20-50%), luego progresa de manera descendente con reactivación del VHS en el pulmón (incidencia reportada de 20-65%). En algunos pacientes puede producirse una verdadera bronconeumonitis por HSV: en un estudio prospectivo, Luyt et al. encontraron que el 24% de los pacientes ventilados por más de 4 días y con sospecha de neumonía asociada al ventilador tenían bronconeumonitis por VHS. Estas reactivaciones se han asociado con un aumento de la mortalidad, lo que podría explicarse por la lesión del parénquima pulmonar inducida por el virus, por la mayor tasa de neumonía bacteriana asociada a la infección viral o por la prolongación de la ventilación mecánica inducida por los factores anteriores. Sin embargo, hasta la fecha todavía se desconoce si el VHS es realmente un patógeno con su propia morbilidad/mortalidad, o sólo un espectador (la reactivación se produce preferentemente en los pacientes más graves). La única manera de saber si la reactivación del VHS tiene o no una mortalidad atribuible es demostrar que un tratamiento específico, concretamente el aciclovir, tiene un impacto en la mortalidad. Un estudio controlado aleatorio reciente, el estudio PTH, encontró que el tratamiento preventivo con aciclovir no se asoció con una duración más corta de la ventilación mecánica, en comparación con el placebo. Sin embargo, la tasa de mortalidad a 60 días de los pacientes que recibieron aciclovir fue del 22 % frente al 33 % de los pacientes que recibieron un placebo (delta = 11 %, p = 0,06). Además, en el subgrupo de pacientes con insuficiencia de 1 órgano o menos (la insuficiencia orgánica se define como una puntuación SOFA (Evaluación de insuficiencia orgánica relacionada con la sepsis) correspondiente de 3 o 4), la mortalidad a los 60 días fue significativamente menor en los pacientes que recibieron aciclovir. (9%) que la mortalidad de los pacientes que recibieron placebo (30%, p =0,004). Como la mortalidad no fue el criterio de valoración principal del estudio de PTH, estos resultados exploratorios pero prometedores aún no se han confirmado formalmente. Por tanto, los investigadores pretenden demostrar que, en pacientes ventilados mecánicamente con reactivación del VHS en la garganta y insuficiencia de 1 órgano o menos, el tratamiento preventivo con aciclovir puede disminuir la mortalidad.

Este estudio es un ensayo de superioridad de asignación oculta, multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controladora con placebo de aciclovir intravenoso versus placebo para pacientes con ventilación mecánica con insuficiencia de 1 órgano o menos y reactivación del VHS en la garganta. Los pacientes ventilados durante más de 96 horas y sin criterios de exclusión serán evaluados dos veces por semana para detectar la reactivación del VHS mediante PCR cuantitativa en un hisopo recolectado en la garganta.

Los pacientes con reactivación del VHS serán incluidos y aleatorizados en 2 grupos (1:1): aciclovir o placebo. Los pacientes recibirán aciclovir intravenoso o placebo durante 14 días. Para mantener el diseño ciego del estudio, la farmacia o una persona dedicada a la investigación reconstituirán y diluirán aciclovir y placebo antes de la administración en bolsa de solución salina (según las posibilidades de los sitios) y se dispensarán a los médicos. El fármaco del estudio se suspenderá en los pacientes dados de alta de la UCI antes de finalizar el tratamiento, es decir, si el paciente es dado de alta antes de los 14 días posteriores a la aleatorización.

El ocultamiento de la asignación se centralizará mediante un sistema seguro de aleatorización basado en la web. Los pacientes serán revisados ​​diariamente en la UCI, al alta hospitalaria y/o el día 60 después de la aleatorización. El estado vital, las infecciones bacterianas y virales nosocomiales se recopilarán desde el día 1 hasta el alta de la UCI o el día 60. El estado vital se recogerá el día 90. Si se le da el alta del hospital antes de los 90 días, se contactará por teléfono al paciente (o a la persona sustituta que toma las decisiones si no puede comunicarse) para determinar la disposición y el estado vital.