Trattamento preventivo con aciclovir in pazienti intubati e ventilati meccanicamente con herpes (PTH2) (PTH2)

Le riattivazioni del virus dell'herpes simplex (HSV) sono frequenti nei pazienti delle unità di terapia intensiva (ICU) sottoposti a ventilazione meccanica invasiva. La riattivazione dell'HSV avviene dapprima nella gola (incidenza fino al 20-50%), poi progredisce in modo discendente con la riattivazione dell'HSV nel polmone (incidenza riportata dal 20-65%). In alcuni pazienti può verificarsi una vera e propria broncopolmonite da HSV: in uno studio prospettico, Luyt et al. hanno riscontrato che il 24% dei pazienti ventilati per più di 4 giorni e con sospetta polmonite associata al ventilatore presentavano una broncopolmonite da HSV. Queste riattivazioni sono state associate ad un aumento della mortalità, che potrebbe essere spiegato dalla lesione indotta dal virus sul parenchima polmonare, dall’aumento del tasso di polmonite batterica associata all’infezione virale o dal prolungamento della ventilazione meccanica indotta dai fattori precedenti. Tuttavia, ad oggi non è ancora noto se l'HSV sia realmente un patogeno con una propria morbilità/mortalità, o solo un passante (con la riattivazione che avviene preferenzialmente nei pazienti più gravi). L’unico modo per sapere se la riattivazione dell’HSV ha o meno una mortalità attribuibile è dimostrare che un trattamento specifico, vale a dire l’aciclovir, ha un impatto sulla mortalità. Un recente studio randomizzato e controllato, lo studio PTH, ha rilevato che il trattamento preventivo con aciclovir non era associato a una durata più breve della ventilazione meccanica, rispetto al placebo. Tuttavia, il tasso di mortalità a 60 giorni dei pazienti che avevano ricevuto aciclovir era del 22% contro il 33% dei pazienti che avevano ricevuto un placebo (delta = 11%, p=0,06). Inoltre, nel sottogruppo di pazienti con 1 insufficienza d'organo o meno (l'insufficienza d'organo è definita come un corrispondente punteggio SOFA (Sepsis-correlate Organ Failure Assessment) di 3 o 4), la mortalità a 60 giorni è stata significativamente inferiore nei pazienti trattati con aciclovir. (9%) rispetto alla mortalità dei pazienti trattati con placebo (30%, p = 0,004). Poiché la mortalità non era l’endpoint primario dello studio sul PTH, questi risultati esplorativi ma promettenti devono ancora essere formalmente confermati. Pertanto, i ricercatori mirano a dimostrare che, nei pazienti ventilati meccanicamente con riattivazione dell'HSV in gola e insufficienza di 1 organo o meno, il trattamento preventivo con aciclovir può ridurre la mortalità.

Questo studio è uno studio multicentrico, randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, di superiorità di assegnazione nascosta di aciclovir per via endovenosa rispetto al placebo per pazienti ventilati meccanicamente con insufficienza di 1 organo o meno e riattivazione dell'HSV nella gola. I pazienti ventilati per >96 ore e senza criteri di esclusione verranno sottoposti a screening due volte a settimana per la riattivazione dell'HSV utilizzando la PCR quantitativa su tampone raccolto in gola.

I pazienti con riattivazione dell'HSV saranno inclusi e randomizzati in 2 gruppi (1:1): aciclovir o placebo. I pazienti riceveranno aciclovir per via endovenosa o placebo per 14 giorni. Per mantenere il disegno cieco dello studio, l'aciclovir e il placebo saranno ricostituiti e/diluiti prima della somministrazione in sacca salina dalla farmacia o da una persona dedicata alla ricerca (secondo le possibilità dei siti) e dispensati ai medici. Il farmaco in studio verrà interrotto nei pazienti dimessi dall'unità di terapia intensiva prima della fine del trattamento, ovvero se il paziente viene dimesso prima di 14 giorni dopo la randomizzazione.

L'occultamento dell'assegnazione sarà centralizzato utilizzando un sistema di randomizzazione sicuro basato sul web. I pazienti verranno rivalutati quotidianamente in terapia intensiva, alla dimissione dall'ospedale e/o al giorno 60 post-randomizzazione. Lo stato vitale, l'infezione batterica e virale nosocomiale verranno raccolti dal giorno 1 alla dimissione dall'unità di terapia intensiva o al giorno 60. Lo stato vitale verrà rilevato al giorno 90. Se dimesso dall'ospedale prima dei 90 giorni, il paziente (o il sostituto decisore se incapace di comunicare) sarà contattato telefonicamente per determinare la disposizione e lo stato vitale.