Preemptivní léčba Acyclovirem u intubovaných a mechanicky ventilovaných pacientů s herpesem (PTH2) (PTH2)

Reaktivace viru Herpes simplex (HSV) jsou časté u pacientů na jednotce intenzivní péče (JIP), kteří dostávají invazivní mechanickou ventilaci. K reaktivaci HSV dochází nejprve v krku (výskyt do 20–50 %), poté postupuje sestupně s reaktivací HSV v plicích (výskyt hlášený od 20–65 %). U některých pacientů se může objevit skutečná bronchopneumonitida HSV: v prospektivní studii Luyt et al. zjistili, že 24 % pacientů ventilovaných déle než 4 dny a s podezřením na ventilátorovou pneumonii mělo HSV bronchopneumonitidu. Tyto reaktivace byly spojeny se zvýšenou mortalitou, kterou lze vysvětlit poškozením plicního parenchymu vyvolaným virem, zvýšeným výskytem bakteriální pneumonie spojené s virovou infekcí nebo prodloužením mechanické ventilace vyvolané předchozími faktory. Dosud však stále není známo, zda je HSV skutečně patogenem s vlastní morbiditou/úmrtností, nebo pouze přihlížejícím (k reaktivaci dochází přednostně u nejzávažnějších pacientů). Jediný způsob, jak zjistit, zda reaktivace HSV má nebo nemá přisoudit mortalitu, je ukázat, že konkrétní léčba, jmenovitě acyklovir, má vliv na mortalitu. Jedna nedávná randomizovaná kontrolovaná studie, studie PTH, zjistila, že preemptivní léčba acyklovirem nebyla spojena s kratší dobou trvání mechanické ventilace ve srovnání s placebem. Avšak 60denní úmrtnost pacientů, kteří dostávali acyklovir, byla 22 % oproti 33 % u pacientů, kteří dostávali placebo (delta = 11 %, p = 0,06). Navíc v podskupině pacientů se selháním 1 orgánu nebo méně (selhání orgánu je definováno jako odpovídající skóre orgánového SOFA (hodnocení sepse souvisejícího se selháním orgánů) 3 nebo 4) byla 60denní mortalita významně nižší u pacientů užívajících acyklovir (9 %) než mortalita pacientů užívajících placebo (30 %, p = 0,004). Vzhledem k tomu, že mortalita nebyla primárním cílovým parametrem studie PTH, tyto průzkumné, ale slibné výsledky musí být ještě formálně potvrzeny. Proto se výzkumníci snaží prokázat, že u pacientů mechanicky ventilovaných s reaktivací HSV v krku a selháním jednoho orgánu nebo méně může preventivní léčba acyklovirem snížit mortalitu.

Tato studie je multicentrická, randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie se skrytou alokací nadřazenosti intravenózního acykloviru vs. placeba u mechanicky ventilovaných pacientů se selháním 1 orgánu nebo méně a reaktivací HSV v krku. Pacienti ventilovaní > 96 hodin a bez vylučovacích kritérií budou dvakrát týdně vyšetřováni na reaktivaci HSV pomocí kvantitativní PCR na výtěru odebraném z krku.

Pacienti s reaktivací HSV budou zařazeni a randomizováni do 2 skupin (1:1): acyklovir nebo placebo. Pacienti budou dostávat intravenózně acyklovir nebo placebo po dobu 14 dnů. Aby se zachoval slepý design studie, acyklovir a placebo budou před podáním ve sáčku s fyziologickým roztokem rekonstituovány a/naředěny lékárnou nebo osobou specializovanou na výzkum (podle možností místa) a rozdány lékařům. Studovaný lék bude zastaven u pacientů propuštěných z JIP před koncem léčby, tj. pokud je pacient propuštěn před 14 dny po randomizaci.

Utajování alokace bude centralizováno pomocí zabezpečeného webového systému randomizace. Pacienti budou denně kontrolováni na JIP, při propuštění z nemocnice a/nebo 60. den po randomizaci. Vitální stav, nozokomiální bakteriální a virové infekce budou shromažďovány od 1. dne do propuštění z JIP nebo 60. dne. Životní stav bude shromažďován v den 90. Pokud bude pacient propuštěn z nemocnice před 90 dny, bude pacient (nebo náhradní osoba s rozhodovací pravomocí, není-li schopna komunikovat) telefonicky kontaktován za účelem zjištění dispozice a vitálního stavu.