Naloxone pour les arrêts cardiaques extrahospitaliers associés aux opioïdes (NOPACA)

Justification : L'arrêt cardiaque extrahospitalier associé aux opioïdes (OA-OHCA) est défini comme un arrêt cardiaque précipité par l'utilisation d'opioïdes, avec ou sans co-intoxiques et comorbidités. Dans l'OA-OHCA, on pense que l'hypoxie réduit le débit cardiaque, entraînant une hypotension, une bradycardie et une activité électrique sans pouls (PEA) ou une asystolie. Cette physiopathologie est distincte de la mort subite d'origine cardiaque et d'autres étiologies d'arrêt et peut bénéficier de traitements ciblés, notamment la naloxone. La naloxone est un antagoniste compétitif des récepteurs opioïdes mu qui inverse les effets des opioïdes sur le système nerveux central, respiratoires et circulatoires. La naloxone améliore les résultats des arrêts cardiaques chez les animaux, et une analyse rétrospective récente des arrêts cardiaques de 1 300 agences EMS a révélé que la survie et le retour de la circulation spontanée (ROSC) étaient plus élevés chez les patients recevant de la naloxone que chez ceux ne recevant pas de naloxone chez les patients présentant une PEA. La question de savoir si la naloxone profite aux patients atteints d'OA-OHCA constitue une lacune dans les connaissances qui devrait être évaluée dans le cadre d'un essai contrôlé randomisé.

L'objectif à long terme est de mener Naloxone pour l'arrêt cardiaque extra-hospitalier associé aux opioïdes (NOPACA), un essai randomisé et contrôlé pour déterminer l'efficacité de la naloxone par rapport au placebo dans l'OA-OHCA. Pour concevoir NOPACA, les enquêteurs proposent un ECR pilote de participants à haut risque d'OA-OHCA pour vérifier un taux de recrutement raisonnable ; fidélité au traitement; et une rétention et une mesure adéquates des résultats lors du suivi.

Hypothèse : L'hypothèse globale est que l'administration précoce par EMS de naloxone (en plus de la réanimation standard) améliore la survie des patients en OA-OHCA. L'hypothèse de l'ECR pilote est que les enquêteurs peuvent, de manière réaliste, recruter, randomiser, administrer de la naloxone et mesurer le ROSC et la survie à la sortie de l'hôpital.

Objectif 1 : Déterminer la capacité d'inscrire et de randomiser les participants dans un ECR sur la naloxone par rapport au placebo pour l'OA-OHCA.

Objectif 2 : Déterminer la capacité à administrer les traitements selon le protocole, après les mesures de réanimation initiales standard (dans les 5 minutes suivant le début de la RCR et l'administration de la première dose d'épinéphrine).

Objectif 3 : Déterminer la capacité à mesurer les principaux résultats d'efficacité (taux de ROSC à l'arrivée à l'urgence et survie à la sortie de l'hôpital)23 et obtenir une estimation préliminaire de la taille de l'effet pour le futur essai.

Conception : essai pilote, randomisé, en groupes parallèles, contrôlé par placebo. Population étudiée : les participants sont des adultes en EMS soignés en dehors d'un arrêt cardiaque à l'hôpital, chez qui EMS a initié un traitement ACLS, y compris la ventilation, la RCR, et a obtenu un accès IV/IO et administré de l'épinéphrine. Sur la base de recherches antérieures visant à identifier les patients à haut risque d'OA-OHCA, les participants rencontrant moins de 60 ans qui reçoivent des mesures de réanimation initiales seront éligibles à l'inclusion.

Contexte : Service d'incendie de l'Université de Californie à San Francisco et du service d'incendie de San Francisco.

Intervention : Naloxone 2 mg (2 ml de solution à 1 mg/ml) administrée par le personnel EMS via la voie IV (ou IO) immédiatement (dans les 5 minutes) après la première dose d'épinéphrine.

Contrôle : 2 ml de solution saline seront fournis en seringues préremplies dans des packs de traitement d'essai numérotés.

Les résultats de faisabilité permettront aux enquêteurs de déterminer si le futur essai NOPACA est réalisable et d'estimer le nombre de sites qui pourraient être nécessaires.

• Nombre de patients OHCA traités par EMS qui répondent aux critères d'inclusion par mois, avec un objectif > 3 par mois
• Proportion de participants randomisés qui reçoivent le médicament à l'étude sur la base d'une randomisation, avec une fidélité au traitement cible ≥ 75 %.
• Proportion de participants randomisés qui sont retenus dans l'étude, avec un objectif de rétention et de vérification des résultats chez ≥ 75 % des participants.

Les résultats d'efficacité incluent un ROSC soutenu, la survie jusqu'à la sortie de l'hôpital et les résultats neurologiques seront évalués avec l'échelle de Rankin modifiée.

Les analyses statistiques et les rapports seront conformes aux directives CONSORT. Les deux groupes seront comparés par rapport aux caractéristiques de base du patient et de l'arrêt cardiaque à l'aide de statistiques descriptives. Toutes les analyses des résultats seront menées en intention de traiter, y compris les patients randomisés dans un bras d'étude et répondant à tous les critères d'inclusion et à aucun critère d'exclusion connu au moment de l'administration du médicament. Les estimations ponctuelles et de confiance seront la mesure privilégiée pour signaler les différences de groupe et tous les intervalles de confiance auront une couverture de 95 %. Tous les tests seront bilatéraux et une valeur p <0,05 sera considérée comme significative. Signification : En menant Pilot-NOPACA, les enquêteurs détermineront si le plan pour NOPACA, un essai définitif de naloxone pour l'OA-OHCA, est réalisable. De plus, les enquêteurs auront obtenu les approbations réglementaires, y compris l'exception au consentement éclairé. La détermination du bénéfice de la naloxone dans l’OA-OHCA est une priorité de recherche de l’American Heart Association et pourrait sauver des milliers de vies chaque année dans le cadre d’une épidémie d’opioïdes qui s’aggrave.