Naloxon för opioidassocierad hjärtstopp utanför sjukhus (NOPACA)

Motivering: Opioidassocierat hjärtstillestånd utanför sjukhuset (OA-OHCA) definieras som hjärtstillestånd som utlöses av användning av opioider, med eller utan samtidiga berusningsmedel och samsjukligheter. Vid OA-OHCA tros hypoxi minska hjärtminutvolymen, vilket resulterar i hypotoni, bradykardi och pulslös elektrisk aktivitet (PEA) eller asystoli. Denna patofysiologi skiljer sig från plötslig hjärtdöd och andra stopp etiologier och kan dra nytta av riktade behandlingar, inklusive naloxon. Naloxon är en kompetitiv mu-opioidreceptorantagonist som vänder det centrala nervsystemet, andnings- och cirkulationseffekterna av opioider. Naloxon förbättrar hjärtstillestånd hos djur, och en nyligen genomförd retrospektiv analys av hjärtstillestånd från 1300 EMS-byråer fann att överlevnad och återgång av spontan cirkulation (ROSC) var högre hos de som fick naloxon jämfört med de som inte fick naloxon hos patienter som presenterades i PEA. Huruvida naloxon gynnar patienter vid OA-OHCA är en kunskapslucka som bör bedömas i en randomiserad kontrollerad studie.

Det långsiktiga målet är att genomföra Naloxone for Opioid Associated Out of Hospital Cardiac Arrest (NOPACA), en randomiserad, kontrollerad studie för att fastställa effektiviteten av naloxon kontra placebo vid OA-OHCA. För att utforma NOPACA, föreslår utredarna en pilot-RCT av deltagare med hög risk för OA-OHCA för att verifiera en rimlig rekryteringsgrad; behandlingstrohet; och adekvat bevarande och mätning av resultat vid uppföljning.

Hypotes: Den övergripande hypotesen är att tidig EMS-administrering av naloxon (utöver standard återupplivning) förbättrar överlevnaden hos patienter med OA-OHCA. Hypotesen för pilot-RCT är att utredarna enkelt kan registrera, randomisera, administrera naloxon och mäta ROSC och överlevnad vid sjukhusutskrivning.

Mål 1: Bestäm förmågan att registrera och randomisera deltagare till en RCT av naloxon kontra placebo för OA-OHCA.

Syfte 2: Bestäm förmågan att leverera behandlingarna enligt protokoll, efter vanliga initiala återupplivningsåtgärder (inom 5 minuter efter att HLR påbörjats och den första dosen adrenalin ges).

Syfte 3: Bestäm förmågan att mäta primära effektutfall (frekvens av ROSC vid ankomst till akuten och överlevnad vid utskrivning från sjukhus)23 och få en preliminär uppskattning av effektstorleken för den framtida studien.

Design: Pilot, randomiserad, parallell grupp, placebokontrollerad studie. Studiepopulation: Deltagarna är vuxna i EMS som behandlas utanför sjukhusets hjärtstillestånd, där EMS har påbörjat ACLS-behandling, inklusive ventilation, HLR, och får IV/IO-tillgång och administrerat adrenalin. Baserat på tidigare forskning för att identifiera patienter med hög risk för OA-OHCA kommer deltagare som möter mindre än 60 år och får initiala återupplivningsåtgärder att vara berättigade till inkludering.

Inställning: University of California, San Francisco och San Franciscos brandkår.

Intervention: Naloxon 2 mg (2 ml 1 mg/ml lösning) administreras av EMS-personal via IV (eller IO) omedelbart (inom 5 minuter) efter den första dosen av adrenalin.

Kontroll: Saltlösning 2 ml kommer att levereras i förfyllda sprutor i numrerade provbehandlingsförpackningar.

Genomförbarhetsresultat kommer att göra det möjligt för utredarna att avgöra om NOPACA framtida försök är genomförbart och uppskatta hur många platser som kan behövas.

• Antal EMS-behandlade OHCA-patienter som uppfyller inklusionskriterierna per månad, med ett mål på > 3 per månad
• Andel av de randomiserade deltagare som får studieläkemedlet baserat på randomiseringsuppdrag, med en målbehandlingstrohet ≥ 75 %.
• Andel randomiserade deltagare som behålls i studien, med ett mål att behålla och fastställa resultat hos ≥ 75 % av deltagarna.

Effektutfall inkluderar ihållande ROSC, överlevnad till utskrivning från sjukhus och neurologiska utfall kommer att bedömas med den modifierade Rankin-skalan.

Statistiska analyser och rapportering kommer att följa CONSORTs riktlinjer. De två grupperna kommer att jämföras i relation till baseline-patient- och hjärtstilleståndsegenskaper med hjälp av beskrivande statistik. Alla analyser av utfall kommer att utföras på basis av intention-to-treat inklusive patienter som randomiserats till en studiearm och som uppfyller alla inklusionskriterier och inga kända uteslutningskriterier vid tidpunkten för läkemedelsadministrering. Punkt- och konfidensuppskattningar kommer att vara det föredragna måttet för att rapportera gruppskillnader och alla konfidensintervall kommer att ha 95 % täckning. Alla tester kommer att vara tvåsidiga och ett p-värde <0,05 kommer att anses vara signifikant. Betydelse: Genom att genomföra pilot-NOPACA kommer utredarna att avgöra om planen för NOPACA, en definitiv prövning av naloxon för OA-OHCA, är genomförbar. Utredarna kommer också att ha erhållit regulatoriska godkännanden, inklusive undantag från informerat samtycke. Att fastställa fördelarna med naloxon vid OA-OHCA är en forskningsprioritet från American Heart Association och kan rädda tusentals liv varje år i en förvärrad opioidepidemi.