Naloxone for opioidassosiert hjertestans utenfor sykehus (NOPACA)

Begrunnelse: Opioidassosiert hjertestans utenfor sykehus (OA-OHCA) er definert som hjertestans utløst ved bruk av opioider, med eller uten samtidige rusmidler og komorbiditeter. Ved OA-OHCA antas hypoksi å redusere hjertevolum, noe som resulterer i hypotensjon, bradykardi og pulsløs elektrisk aktivitet (PEA) eller asystoli. Denne patofysiologien er forskjellig fra plutselig hjertedød og andre arrestasjonsetiologier og kan ha nytte av målrettede behandlinger, inkludert nalokson. Naloxone er en konkurrerende mu opioid-reseptorantagonist som reverserer sentralnervesystemet, respiratoriske og sirkulasjonseffekter av opioider. Naloxon forbedrer utfallene for hjertestans hos dyr, og en nylig retrospektiv analyse av hjertestans fra 1300 EMS-byråer fant at overlevelse og retur av spontan sirkulasjon (ROSC) var høyere hos de som fikk nalokson sammenlignet med de som ikke fikk nalokson hos pasienter med PEA. Hvorvidt nalokson er til fordel for pasienter ved OA-OHCA er et kunnskapshull som bør vurderes i en randomisert kontrollert studie.

Det langsiktige målet er å gjennomføre Naloxone for Opioid Associated Out of Hospital Cardiac Arrest (NOPACA), en randomisert, kontrollert studie for å bestemme effekten av nalokson vs. placebo ved OA-OHCA. For å designe NOPACA, foreslår etterforskerne en pilot-RCT av deltakere med høy risiko for OA-OHCA for å bekrefte en rimelig rekrutteringsrate; behandlingstrohet; og tilstrekkelig oppbevaring og måling av resultater ved oppfølging.

Hypotese: Den overordnede hypotesen er at tidlig EMS-administrasjon av nalokson (i tillegg til standard gjenopplivning) forbedrer overlevelsen hos pasienter med OA-OHCA. Hypotesen til pilot-RCT er at etterforskerne gjennomførbart kan registrere, randomisere, administrere nalokson og måle ROSC og overlevelse ved utskrivning fra sykehus.

Mål 1: Bestem evnen til å registrere og randomisere deltakere til en RCT av nalokson vs. placebo for OA-OHCA.

Mål 2: Bestem evnen til å levere behandlingene i henhold til protokollen, etter standard innledende gjenopplivningstiltak (innen 5 minutter etter påbegynt HLR og gitt den første dosen adrenalin).

Mål 3: Bestem evnen til å måle primære effektutfall (frekvensen av ROSC ved ankomst til ED og overlevelse ved utskrivning fra sykehus)23 og få et foreløpig estimat av effektstørrelse for den fremtidige studien.

Design: Pilot, randomisert, parallell gruppe, placebokontrollert studie. Studiepopulasjon: Deltakerne er voksne i EMS behandlet utenfor sykehushjertestans, hvor EMS har startet ACLS-behandling, inkludert ventilasjon, HLR, og får IV/IO-tilgang og administrert adrenalin. Basert på tidligere forskning for å identifisere pasienter med høy risiko for OA-OHCA, vil deltakere som møter under 60 år og mottar innledende gjenopplivningstiltak være kvalifisert for inkludering.

Innstilling: Brannvesenet ved University of California, San Francisco og San Francisco brannvesen.

Intervensjon: Naloxon 2mg (2ml av 1mg/ml løsning) administrert av EMS-personell via IV (eller IO) rute umiddelbart (innen 5 minutter) etter den første dosen av adrenalin.

Kontroll: Saltvann 2 ml vil bli levert i ferdigfylte sprøyter i nummererte prøvebehandlingspakninger.

Gjennomførbarhetsresultater vil tillate etterforskerne å avgjøre om den fremtidige NOPACA-utprøvingen er gjennomførbar og estimere hvor mange nettsteder som kan være nødvendig.

• Antall EMS-behandlede OHCA-pasienter som oppfyller inklusjonskriterier per måned, med et mål på > 3 per måned
• Andel av de randomiserte deltakerne som mottar studiemedikamentet basert på randomiseringstildeling, med en målbehandlingstrohet ≥ 75 %.
• Andel randomiserte deltakere som beholdes i studien, med mål om oppbevaring og konstatering av utfall hos ≥ 75 % av deltakerne.

Effektutfall inkluderer vedvarende ROSC, overlevelse til sykehusutskrivning, og nevrologisk utfall vil bli vurdert med den modifiserte Rankin-skalaen.

Statistiske analyser og rapportering vil følge CONSORTs retningslinjer. De to gruppene vil bli sammenlignet i forhold til baseline pasient- og hjertestanskarakteristika ved bruk av beskrivende statistikk. Alle analyser av utfall vil bli utført på en intensjon-til-behandling-basis, inkludert pasienter som er randomisert til en studiearm og som oppfyller alle inklusjonskriterier og ingen kjente eksklusjonskriterier på tidspunktet for legemiddeladministrering. Punkt- og konfidensestimater vil være det foretrukne målet for å rapportere gruppeforskjeller, og alle konfidensintervaller vil ha 95 % dekning. Alle tester vil være tosidige, og en p-verdi <0,05 vil bli ansett som signifikant Betydning: Ved å gjennomføre Pilot-NOPACA vil etterforskerne avgjøre om planen for NOPACA, en definitiv utprøving av nalokson for OA-OHCA, er gjennomførbar. Etterforskerne vil også ha innhentet regulatoriske godkjenninger, inkludert unntak fra informert samtykke. Å bestemme fordelen med nalokson ved OA-OHCA er en forskningsprioritet fra American Heart Association og kan redde tusenvis av liv hvert år i en forverret opioidepidemi.