Naloxone per arresto cardiaco extraospedaliero associato ad oppioidi (NOPACA)

Motivazione: L'arresto cardiaco extraospedaliero associato agli oppioidi (OA-OHCA) è definito come un arresto cardiaco scatenato dall'uso di oppioidi, con o senza co-intossicanti e comorbilità. Nell'OA-OHCA, si ritiene che l'ipossia riduca la gittata cardiaca, con conseguente ipotensione, bradicardia e attività elettrica senza polso (PEA) o asistolia. Questa fisiopatologia è distinta dalla morte cardiaca improvvisa e da altre eziologie di arresto e può trarre beneficio da trattamenti mirati, incluso il naloxone. Il naloxone è un antagonista competitivo del recettore mu degli oppioidi che inverte gli effetti degli oppioidi sul sistema nervoso centrale, respiratorio e circolatorio. Il naloxone migliora gli esiti dell'arresto cardiaco negli animali e una recente analisi retrospettiva degli arresti cardiaci da 1300 agenzie di emergenza sanitaria ha rilevato che la sopravvivenza e il ripristino della circolazione spontanea (ROSC) erano più elevati nei soggetti a cui era stato somministrato naloxone rispetto a quelli che non avevano ricevuto naloxone nei pazienti che presentavano PEA. Se il naloxone possa apportare benefici ai pazienti in OA-OHCA è una lacuna di conoscenza che dovrebbe essere valutata in uno studio randomizzato e controllato.

L’obiettivo a lungo termine è condurre Naloxone for Opioid Associated Out of Hospital Cardiac Arrest (NOPACA), uno studio randomizzato e controllato per determinare l’efficacia del naloxone rispetto al placebo nell’OA-OHCA. Per progettare NOPACA, i ricercatori propongono un RCT pilota di partecipanti ad alto rischio di OA-OHCA per verificare un tasso di reclutamento ragionevole; fedeltà del trattamento; e un'adeguata conservazione e misurazione dei risultati al follow-up.

Ipotesi: L'ipotesi generale è che la somministrazione precoce di EMS di naloxone (in aggiunta alla rianimazione standard) migliori la sopravvivenza nei pazienti in OA-OHCA. L'ipotesi dell'RCT pilota è che i ricercatori possano arruolare, randomizzare, somministrare naloxone e misurare il ROSC e la sopravvivenza alla dimissione ospedaliera.

Obiettivo 1: determinare la capacità di arruolare e randomizzare i partecipanti in un RCT di naloxone rispetto al placebo per OA-OHCA.

Obiettivo 2: determinare la capacità di somministrare i trattamenti secondo il protocollo, dopo le misure standard di rianimazione iniziale (entro 5 minuti dall'inizio della RCP e dalla somministrazione della prima dose di epinefrina).

Obiettivo 3: determinare la capacità di misurare gli esiti primari di efficacia (tasso di ROSC all'arrivo in pronto soccorso e sopravvivenza alla dimissione ospedaliera)23 e ottenere una stima preliminare della dimensione dell'effetto per lo studio futuro.

Disegno: studio pilota, randomizzato, a gruppi paralleli, controllato con placebo. Popolazione dello studio: i partecipanti sono adulti assistiti dai servizi di emergenza sanitaria dopo un arresto cardiaco ospedaliero, nei quali i servizi di emergenza sanitaria hanno iniziato il trattamento ACLS, inclusa ventilazione, RCP, accesso IV/IO e somministrazione di adrenalina. Sulla base di ricerche precedenti per identificare i pazienti ad alto rischio di OA-OHCA, i partecipanti di età inferiore a 60 anni che ricevono misure di rianimazione iniziali potranno essere inclusi.

Ambientazione: L'Università della California, San Francisco e i vigili del fuoco di San Francisco.

Intervento: naloxone 2 mg (2 ml di soluzione 1 mg/ml) somministrato dal personale dei servizi di emergenza sanitaria per via endovenosa (o IO) immediatamente (entro 5 minuti) dopo la prima dose di epinefrina.

Controllo: la soluzione salina da 2 ml verrà fornita in siringhe preriempite all'interno di confezioni di trattamento di prova numerate.

I risultati di fattibilità consentiranno ai ricercatori di determinare se il futuro studio NOPACA è fattibile e di stimare quanti siti potrebbero essere necessari.

• Numero di pazienti con OHCA trattati con EMS che soddisfano i criteri di inclusione al mese, con un obiettivo > 3 al mese
• Proporzione di partecipanti randomizzati che ricevono il farmaco in studio in base all'assegnazione randomizzata, con una fedeltà al trattamento target ≥ 75%.
• Proporzione di partecipanti randomizzati che vengono mantenuti nello studio, con l'obiettivo di mantenimento e accertamento dei risultati in ≥ 75% dei partecipanti.

I risultati di efficacia includono il ROSC sostenuto, la sopravvivenza alla dimissione ospedaliera e gli esiti neurologici saranno valutati con la scala Rankin modificata.

Le analisi statistiche e la reportistica aderiranno alle linee guida CONSORT. I due gruppi verranno confrontati in relazione alle caratteristiche basali del paziente e dell'arresto cardiaco utilizzando statistiche descrittive. Tutte le analisi dei risultati saranno condotte su base "intention-to-treat", inclusi i pazienti randomizzati in un braccio di studio e che soddisfano tutti i criteri di inclusione e nessun criterio di esclusione noto al momento della somministrazione del farmaco. Le stime puntuali e di confidenza saranno la misura preferita per riportare le differenze di gruppo e tutti gli intervalli di confidenza avranno una copertura del 95%. Tutti i test saranno bilaterali e un valore p <0,05 sarà considerato significativo Significato: conducendo Pilot-NOPACA, i ricercatori determineranno se il piano per NOPACA, una sperimentazione definitiva del naloxone per OA-OHCA, è fattibile. Inoltre, gli investigatori avranno ottenuto le approvazioni normative, inclusa l'eccezione dal consenso informato. Determinare il beneficio del naloxone nell’OA-OHCA è una priorità di ricerca dell’American Heart Association e può salvare migliaia di vite ogni anno in un peggioramento dell’epidemia di oppioidi.