Nalokson w leczeniu pozaszpitalnego zatrzymania krążenia związanego z opioidami (NOPACA)

Uzasadnienie: Pozaszpitalne zatrzymanie krążenia związane z opioidami (OA-OHCA) definiuje się jako zatrzymanie krążenia spowodowane użyciem opioidów, z towarzyszącymi środkami odurzającymi i chorobami współistniejącymi lub bez nich. Uważa się, że w przypadku OA-OHCA niedotlenienie zmniejsza pojemność minutową serca, powodując niedociśnienie, bradykardię i aktywność elektryczną bez tętna (PEA) lub asystolię. Ta patofizjologia różni się od nagłej śmierci sercowej i innych przyczyn zatrzymania krążenia i może okazać się korzystne dzięki celowanemu leczeniu, w tym naloksonowi. Nalokson jest konkurencyjnym antagonistą receptora opioidowego mu, który odwraca działanie opioidów na ośrodkowy układ nerwowy, drogi oddechowe i układ krążenia. Nalokson poprawia wyniki leczenia zatrzymania krążenia u zwierząt, a niedawna retrospektywna analiza zatrzymań krążenia przeprowadzona w 1300 agencjach EMS wykazała, że ​​przeżycie i powrót spontanicznego krążenia (ROSC) były wyższe u pacjentów, którym podano nalokson w porównaniu z pacjentami nieotrzymującymi naloksonu, u pacjentów zgłaszających się do PEA. To, czy nalokson przynosi korzyści pacjentom z OA-OHCA, stanowi lukę w wiedzy, którą należy ocenić w randomizowanym, kontrolowanym badaniu.

Celem długoterminowym jest przeprowadzenie randomizowanego, kontrolowanego badania leku Naloxone for Opioid Associated Out of Hospital Cardiac Arrest (NOPACA) w celu określenia skuteczności naloksonu w porównaniu z placebo w leczeniu OA-OHCA. Aby zaprojektować NOPACA, badacze proponują pilotażowe RCT uczestników z grupy wysokiego ryzyka OA-OHCA w celu sprawdzenia rozsądnego wskaźnika rekrutacji; wierność leczeniu; oraz odpowiednie przechowywanie i pomiar wyników podczas działań następczych.

Hipoteza: Ogólna hipoteza jest taka, że ​​wczesne podanie naloksonu w ramach pomocy ratunkowej (oprócz standardowej resuscytacji) poprawia przeżycie pacjentów z OA-OHCA. Hipoteza pilotażowego RCT zakłada, że ​​badacze mogą w sposób realny włączyć do badania, randomizować, podawać nalokson oraz mierzyć ROSC i przeżycie po wypisie ze szpitala.

Cel 1: Określenie możliwości włączenia i randomizacji uczestników do badania RCT porównującego nalokson w porównaniu z placebo w przypadku OA-OHCA.

Cel 2: Określenie możliwości przeprowadzenia leczenia zgodnie z protokołem, po standardowych czynnościach wstępnej resuscytacji (w ciągu 5 minut od rozpoczęcia RKO i podania pierwszej dawki adrenaliny).

Cel 3: Określenie możliwości pomiaru głównych wyników skuteczności (wskaźnik ROSC w chwili przybycia na oddział ratunkowy i przeżycie przy wypisie ze szpitala)23 i uzyskanie wstępnego oszacowania wielkości efektu dla przyszłego badania.

Projekt: Badanie pilotażowe, randomizowane, w grupach równoległych, kontrolowane placebo. Populacja badana: Uczestnikami byli dorośli przebywający w Zespole Ratownictwa Medycznego poza szpitalnym zatrzymaniem krążenia, u których zespół ZRM rozpoczął leczenie ACLS, w tym wentylację, RKO, uzyskał dostęp IV/IO i podał adrenalinę. Na podstawie wcześniejszych badań mających na celu identyfikację pacjentów z grupy wysokiego ryzyka OA-OHCA, do włączenia będą kwalifikować się uczestnicy w wieku poniżej 60 lat, którzy otrzymali wstępne czynności resuscytacyjne.

Miejsce akcji: Uniwersytet Kalifornijski, San Francisco i Straż Pożarna w San Francisco.

Interwencja: Nalokson 2 mg (2 ml roztworu 1 mg/ml) podany przez personel pogotowia ratunkowego drogą dożylną (lub doszpikową) natychmiast (w ciągu 5 minut) po pierwszej dawce epinefryny.

Kontrola: Sól fizjologiczna 2 ml będzie dostarczana w ampułko-strzykawkach w numerowanych opakowaniach próbnych.

Wyniki oceny wykonalności pozwolą badaczom określić, czy przyszłe badanie NOPACA jest wykonalne i oszacować, ile ośrodków może być potrzebnych.

• Liczba pacjentów z pozaszpitalnym pozaszpitalnym zapaleniem płuc leczonych EMS, którzy spełniają kryteria włączenia na miesiąc, docelowo > 3 na miesiąc
• Odsetek randomizowanych uczestników, którzy otrzymali badany lek na podstawie przydziału randomizacji, przy wierności docelowemu leczeniu ≥ 75%.
• Odsetek randomizowanych uczestników, którzy zostali zatrzymani w badaniu, a celem było utrzymanie i potwierdzenie wyników u ≥ 75% uczestników.

Wyniki skuteczności obejmują utrzymujący się ROSC, przeżycie do wypisu ze szpitala i wyniki neurologiczne będą oceniane za pomocą zmodyfikowanej skali Rankina.

Analizy statystyczne i raportowanie będą zgodne z wytycznymi CONSORT. Obie grupy zostaną porównane pod względem wyjściowej charakterystyki pacjenta i zatrzymania krążenia przy użyciu statystyk opisowych. Wszystkie analizy wyników zostaną przeprowadzone na podstawie zamiaru leczenia, włączając pacjentów przydzielonych losowo do ramienia badania i spełniających wszystkie kryteria włączenia oraz żadnych znanych kryteriów wykluczenia w momencie podawania leku. Preferowaną miarą do zgłaszania różnic między grupami będą szacunki punktów i ufności, a wszystkie przedziały ufności będą miały pokrycie 95%. Wszystkie testy będą dwustronne, a wartość p <0,05 zostanie uznana za znaczącą. Znaczenie: Przeprowadzając pilotażowy test NOPACA, badacze ustalą, czy plan NOPACA, ostatecznego badania naloksonu w leczeniu OA-OHCA, jest wykonalny. Ponadto badacze uzyskają zezwolenia organów regulacyjnych, w tym wyjątek od świadomej zgody. Określenie korzyści ze stosowania naloksonu w leczeniu OA-OHCA jest priorytetem badawczym Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego i może każdego roku uratować tysiące istnień ludzkich w obliczu pogłębiającej się epidemii opioidów.