Naloxona para parada cardíaca fora do hospital associada a opioides (NOPACA)

Justificativa: A parada cardíaca extra-hospitalar associada a opioides (OA-OHCA) é definida como parada cardíaca precipitada pelo uso de opioides, com ou sem co-intoxicantes e comorbidades. Na OA-OHCA, acredita-se que a hipóxia reduza o débito cardíaco, resultando em hipotensão, bradicardia e atividade elétrica sem pulso (AESP) ou assistolia. Esta fisiopatologia é distinta da morte súbita cardíaca e de outras etiologias de paragem e pode beneficiar de tratamentos direcionados, incluindo a naloxona. A naloxona é um antagonista competitivo do receptor opióide mu que reverte os efeitos do sistema nervoso central, respiratórios e circulatórios dos opióides. A naloxona melhora os resultados de paradas cardíacas em animais, e uma análise retrospectiva recente de paradas cardíacas de 1.300 agências de EMS descobriu que a sobrevivência e o retorno da circulação espontânea (ROSC) foram maiores naqueles que receberam naloxona em comparação com aqueles que não receberam naloxona em pacientes que apresentavam PEA. Se a naloxona beneficia os pacientes com OA-OHCA é uma lacuna de conhecimento que deve ser avaliada em um ensaio clínico randomizado.

O objetivo de longo prazo é conduzir naloxona para parada cardíaca fora do hospital associada a opioides (NOPACA), um ensaio randomizado e controlado para determinar a eficácia da naloxona versus placebo em OA-OHCA. Para projetar o NOPACA, os investigadores propõem um RCT piloto de participantes com alto risco de OA-OHCA para verificar uma taxa de recrutamento razoável; fidelidade ao tratamento; e retenção e medição adequadas dos resultados no acompanhamento.

Hipótese: A hipótese geral é que a administração precoce de naloxona pelo EMS (além da ressuscitação padrão) melhora a sobrevida em pacientes com OA-OHCA. A hipótese do RCT piloto é que os investigadores podem inscrever, randomizar, administrar naloxona e medir o ROSC e a sobrevivência na alta hospitalar.

Objetivo 1: Determinar a capacidade de inscrever e randomizar os participantes em um RCT de naloxona vs. placebo para OA-OHCA.

Objetivo 2: Determinar a capacidade de administrar os tratamentos de acordo com o protocolo, após medidas iniciais padrão de ressuscitação (dentro de 5 minutos após o início da RCP e administração da primeira dose de epinefrina).

Objetivo 3: Determinar a capacidade de medir os resultados primários de eficácia (taxa de RCE na chegada ao pronto-socorro e sobrevivência na alta hospitalar)23 e obter uma estimativa preliminar do tamanho do efeito para o ensaio futuro.

Projeto: ensaio piloto, randomizado, grupo paralelo, controlado por placebo. População do estudo: Os participantes são adultos no EMS atendidos em parada cardíaca fora do hospital, nos quais o EMS iniciou o tratamento ACLS, incluindo ventilação, RCP e obtenção de acesso IV/IO e administração de epinefrina. Com base em pesquisas anteriores para identificar pacientes com alto risco de OA-OHCA, os participantes com menos de 60 anos de idade que recebem medidas iniciais de reanimação serão elegíveis para inclusão.

Local: Universidade da Califórnia, São Francisco e Corpo de Bombeiros de São Francisco.

Intervenção: Naloxona 2mg (2ml de solução 1mg/ml) administrada pelo pessoal do EMS por via intravenosa (ou IO) imediatamente (dentro de 5 minutos) após a primeira dose de epinefrina.

Controle: Solução salina 2ml será fornecida em seringas pré-cheias em embalagens de tratamento experimental numeradas.

Os resultados de viabilidade permitirão que os investigadores determinem se o futuro ensaio NOPACA é viável e estimar quantos locais podem ser necessários.

• Número de pacientes com OHCA tratados com EMS que atendem aos critérios de inclusão por mês, com uma meta de > 3 por mês
• Proporção de participantes randomizados que recebem o medicamento do estudo com base na atribuição de randomização, com fidelidade ao tratamento alvo ≥ 75%.
• Proporção de participantes randomizados que são retidos no estudo, com meta de retenção e apuração de desfechos em ≥ 75% dos participantes.

Os resultados de eficácia incluem RCE sustentado, sobrevivência até a alta hospitalar e o resultado neurológico será avaliado com a Escala de Rankin modificada.

As análises e relatórios estatísticos seguirão as diretrizes do CONSORT. Os dois grupos serão comparados em relação às características basais do paciente e da parada cardíaca por meio de estatísticas descritivas. Todas as análises dos resultados serão conduzidas com base na intenção de tratar, incluindo pacientes randomizados para um braço do estudo e atendendo a todos os critérios de inclusão e nenhum critério de exclusão conhecido no momento da administração do medicamento. As estimativas pontuais e de confiança serão a medida preferida para relatar diferenças de grupo e todos os intervalos de confiança terão uma cobertura de 95%. Todos os testes serão bilaterais e um valor p <0,05 será considerado significativo. Significância: Ao conduzir o Pilot-NOPACA, os investigadores determinarão se o plano para NOPACA, um ensaio definitivo de naloxona para OA-OHCA, é viável. Além disso, os investigadores terão obtido as aprovações regulatórias, incluindo Exceção de Consentimento Livre e Esclarecido. Determinar o benefício da naloxona na OA-OHCA é uma prioridade de investigação da American Heart Association e pode salvar milhares de vidas todos os anos num agravamento da epidemia de opiáceos.