Naloxona para el paro cardíaco fuera del hospital asociado con opioides (NOPACA)

Justificación: El paro cardíaco extrahospitalario asociado a opioides (OA-OHCA) se define como un paro cardíaco precipitado por el uso de opioides, con o sin cointoxicantes y comorbilidades. En OA-OHCA, se cree que la hipoxia reduce el gasto cardíaco, lo que produce hipotensión, bradicardia y actividad eléctrica sin pulso (PEA) o asistolia. Esta fisiopatología es distinta de la muerte cardíaca súbita y otras etiologías de paro y puede beneficiarse de tratamientos dirigidos, incluida la naloxona. La naloxona es un antagonista competitivo de los receptores opioides mu que revierte los efectos de los opioides sobre el sistema nervioso central, las vías respiratorias y la circulación. La naloxona mejora los resultados de los paros cardíacos en animales, y un análisis retrospectivo reciente de paros cardíacos de 1300 agencias de servicios médicos de emergencia encontró que la supervivencia y el retorno de la circulación espontánea (ROSC) fueron mayores en aquellos que recibieron naloxona en comparación con aquellos que no recibieron naloxona en pacientes que se presentaron en PEA. Si la naloxona beneficia a los pacientes en OA-OHCA es una laguna de conocimiento que debe evaluarse en un ensayo controlado aleatorio.

El objetivo a largo plazo es realizar Naloxona para el paro cardíaco extrahospitalario asociado a opioides (NOPACA), un ensayo controlado y aleatorizado para determinar la eficacia de la naloxona frente al placebo en OA-OHCA. Para diseñar NOPACA, los investigadores proponen un ECA piloto de participantes con alto riesgo de OA-OHCA para verificar una tasa de reclutamiento razonable; fidelidad al tratamiento; y retención y medición adecuadas de los resultados durante el seguimiento.

Hipótesis: La hipótesis general es que la administración temprana de naloxona por parte de EMS (además de la reanimación estándar) mejora la supervivencia en pacientes con OA-OHCA. La hipótesis del ECA piloto es que los investigadores pueden inscribir, aleatorizar, administrar naloxona y medir el ROSC y la supervivencia al alta hospitalaria.

Objetivo 1: determinar la capacidad de inscribir y aleatorizar a los participantes en un ECA de naloxona versus placebo para OA-OHCA.

Objetivo 2: determinar la capacidad de administrar los tratamientos según el protocolo, después de las medidas de reanimación iniciales estándar (dentro de los 5 minutos posteriores al inicio de la RCP y la administración de la primera dosis de epinefrina).

Objetivo 3: Determinar la capacidad de medir los resultados primarios de eficacia (tasa de ROSC al llegar al servicio de urgencias y supervivencia al alta hospitalaria)23 y obtener una estimación preliminar del tamaño del efecto para el ensayo futuro.

Diseño: Ensayo piloto, aleatorizado, de grupos paralelos y controlado con placebo. Población de estudio: Los participantes son adultos en EMS atendidos fuera del hospital por paro cardíaco, en quienes EMS ha iniciado tratamiento ACLS, incluida ventilación, RCP y obtuvo acceso intravenoso/io y se le administró epinefrina. Según investigaciones previas para identificar pacientes con alto riesgo de OA-OHCA, los participantes menores de 60 años que reciban medidas de reanimación iniciales serán elegibles para su inclusión.

Lugar: Universidad de California, San Francisco y Departamento de Bomberos de San Francisco.

Intervención: Naloxona 2 mg (2 ml de solución de 1 mg/ml) administrada por personal de EMS por vía intravenosa (o intravenosa) inmediatamente (dentro de los 5 minutos) después de la primera dosis de epinefrina.

Control: Se suministrarán 2 ml de solución salina en jeringas precargadas dentro de paquetes de tratamiento de prueba numerados.

Los resultados de viabilidad permitirán a los investigadores determinar si el futuro ensayo NOPACA es factible y estimar cuántos sitios podrían ser necesarios.

• Número de pacientes con OHCA tratados por EMS que cumplen con los criterios de inclusión por mes, con una meta de > 3 por mes
• Proporción de participantes asignados al azar que reciben el fármaco del estudio según la asignación aleatoria, con una fidelidad al tratamiento objetivo ≥ 75 %.
• Proporción de participantes asignados al azar que se retienen en el estudio, con el objetivo de retención y verificación de resultados en ≥ 75 % de los participantes.

Los resultados de eficacia incluyen ROSC sostenido, supervivencia hasta el alta hospitalaria y el resultado neurológico se evaluará con la escala de Rankin modificada.

Los análisis estadísticos y los informes se ajustarán a las directrices CONSORT. Los dos grupos se compararán en relación con las características iniciales del paciente y del paro cardíaco mediante estadística descriptiva. Todos los análisis de resultados se realizarán por intención de tratar, incluidos los pacientes asignados al azar a un grupo de estudio y que cumplan con todos los criterios de inclusión y sin criterios de exclusión conocidos en el momento de la administración del fármaco. Las estimaciones puntuales y de confianza serán la medida preferida para informar las diferencias grupales y todos los intervalos de confianza tendrán una cobertura del 95%. Todas las pruebas serán bilaterales y un valor de p <0,05 se considerará significativo. Importancia: al realizar Pilot-NOPACA, los investigadores determinarán si el plan para NOPACA, una prueba definitiva de naloxona para OA-OHCA, es factible. Además, los investigadores habrán obtenido las aprobaciones regulatorias, incluida la Excepción del Consentimiento Informado. Determinar el beneficio de la naloxona en OA-OHCA es una prioridad de investigación de la American Heart Association y puede salvar miles de vidas cada año en una epidemia de opioides que empeora.