Coupure d'artère temporaire pour la myomectomie assistée par robot, un essai contrôlé randomisé multicentrique (TACROM)

Les fibromes utérins, également appelés myomes ou léiomyomes, sont des néoplasmes bénins des muscles lisses de l'utérus. Les fibromes utérins sont les néoplasmes les plus courants chez les femmes en âge de procréer (jusqu'à 70 à 80 % à l'âge de 50 ans)(1). À mesure que les fibromes se développent, ils peuvent provoquer des problèmes cliniques tels que la ménorragie, des douleurs abdominales ou l'infertilité.(2,3) L'ablation des fibromes utérins (myomectomie) est une intervention chirurgicale gynécologique réalisée le plus souvent par laparotomie ou par chirurgie mini-invasive telle que la chirurgie laparoscopique conventionnelle ou assistée par robot. En raison des instruments droits avec un degré de liberté limité, l'excision et la suture du myome peuvent être assez lourdes, notamment parce que les myomectomies peuvent être associées à une perte de sang périopératoire relativement abondante. Grâce à sa vision 3D améliorée et à ses instruments au poignet, la chirurgie robotisée peut être une technique chirurgicale plus adaptée, notamment en cas de myomes multiples, de myomes volumineux ou de localisation postérieure. Par conséquent, ces dernières années, on a observé une évolution progressive vers le recours aux myomectomies assistées par robot.

Cependant, le contrôle du saignement lors d’une myomectomie peut être un défi, même entre les mains d’un chirurgien robotique expérimenté. Diverses stratégies ont été développées pour lutter contre ce scénario ; y compris le misoprostol rectal ou IV, l'injection intramyométriale de bupivacaïne avec de l'épinéphrine ou de la vasopressine, l'acide tranexaminique IV ou diverses stratégies de ligature. Il existe des preuves de qualité modérée pour certaines de ces interventions. Récemment, l'utilisation de clips pour obstruer temporairement l'artère utérine lors d'une myomectomie avec laparoscopie conventionnelle pour prévenir la perte de sang a été validée dans plusieurs études, dont 2 essais contrôlés randomisés. Pour améliorer l'hémostase, des articles récents ont décrit une technique permettant de couper temporairement l'artère utérine et l'artère infundibulopelvienne par laparoscopie conventionnelle, ce qui entraîne également moins de saignements peropératoires par rapport à l'absence de coupure d'artère. Le bénéfice éventuel de ces techniques de ligature n’a jamais été étudié dans le cadre de myomectomies assistées par robot. D’une part, la RAM peut impliquer des cas plus complexes en raison de la taille, de la localisation ou des myomes multiples, et d’autre part, le contrôle des saignements peut également être meilleur avec la chirurgie robotique. Cela rend difficile la prédiction de l’utilité de cette technique, en termes de réduction des pertes sanguines.

L’estimation de la perte de sang reste un résultat difficile à quantifier de manière fiable, surtout lorsque l’on utilise uniquement des paramètres visuels. Pendant la RAM, seule l'aspiration est souvent utilisée, ce qui rend l'estimation plus facile par rapport à la chirurgie ouverte, pour laquelle une variété de compresses et d'aspiration est utilisée. Cette étude fonctionnera avec plusieurs critères d'évaluation principaux, combinant une perte de sang estimée supérieure à 500 ml, la nécessité d'une transfusion sanguine périopératoire ou une baisse d'hémoglobine supérieure à 2 g/dL.

D'autres résultats secondaires incluront le taux de complications, la durée de l'opération, la douleur postopératoire et la nécessité de mesures hémostatiques supplémentaires. Dans la littérature, le risque de modification de la réserve ovarienne est également étudié, mais il s'avère non significatif et il ne s'agit que d'un risque théorique dans le cadre d'une coupure temporaire de l'artère infundibulo-pelvienne, principale irrigation sanguine de l'ovaire. Dans cette étude, qui impliquera une coupure temporaire du ligmant utéro-ovarien, il n'y a aucun risque de diminution de la réserve ovarienne.