Temporäres Arterienschneiden für die robotergestützte Myomektomie, eine multizentrische, randomisierte, kontrollierte Studie (TACROM)

Uterusmyome, auch Myome oder Leiomyome genannt, sind gutartige Neubildungen der glatten Muskulatur der Gebärmutter. Uterusmyome sind die häufigsten Neoplasien bei Frauen im gebärfähigen Alter (bis zu 70–80 % im Alter von 50 Jahren)(1). Wenn Myome wachsen, können sie klinische Probleme wie Menorrhagie, Bauchschmerzen oder Unfruchtbarkeit hervorrufen.(2,3) Die Entfernung von Uterusmyomen (Myomektomie) ist ein gynäkologischer chirurgischer Eingriff, der am häufigsten durch Laparotomie oder minimalinvasive Chirurgie wie konventionelle laparoskopische oder robotergestützte Chirurgie durchgeführt wird. Aufgrund der geraden Stabinstrumente mit begrenztem Freiheitsgrad kann die Exzision und das Nähen des Myoms ziemlich umständlich sein, nicht zuletzt, weil Myomektomien mit relativ starken perioperativen Blutverlusten verbunden sein können. Aufgrund der verbesserten 3D-Sicht und handgelenkter Instrumente kann die robotergestützte Chirurgie eine geeignetere Operationstechnik sein, insbesondere bei multiplen Myomen, großen Myomen oder posteriorer Lokalisation. Infolgedessen ist in den letzten Jahren eine allmähliche Verlagerung hin zur Verwendung robotergestützter Myomektomien zu beobachten.

Allerdings kann die Kontrolle der Blutung während einer Myomektomie selbst in den Händen eines erfahrenen Roboterchirurgen eine Herausforderung darstellen. Zur Bekämpfung dieses Szenarios wurden verschiedene Strategien entwickelt; einschließlich rektalem oder intravenösem Misoprostol, intramyometrialer Injektion von Bupivacain mit Adrenalin oder Vasopressin, Tranexaminsäure intravenös oder verschiedenen Ligationsstrategien. Für einige dieser Interventionen gibt es Evidenz von mäßiger Qualität. Kürzlich wurde die Verwendung von Clips zum vorübergehenden Verschluss der Uterusarterie bei einer Myomektomie mit konventioneller Laparoskopie zur Verhinderung von Blutverlust in mehreren Studien validiert, darunter zwei randomisierte kontrollierte Studien. Um die Hämostase zu verbessern, wurde in jüngsten Artikeln eine Technik beschrieben, bei der sowohl die Uterusarterie als auch die Infundibulopelvica-Arterie mit konventioneller Laparoskopie vorübergehend abgetrennt werden, was ebenfalls zu weniger intraoperativen Blutungen im Vergleich zu keiner Arterienabschneidung führt. Der mögliche Nutzen dieser Ligationstechnik wurde im Rahmen robotergestützter Myomektomien noch nie untersucht. Einerseits kann es sich bei RAM um komplexere Fälle aufgrund der Myomgröße, -lokalisation oder multipler Myome handeln, andererseits kann die Blutungskontrolle durch Roboterchirurgie auch besser sein. Dies macht eine Vorhersage des Nutzens dieser Technik im Hinblick auf die Reduzierung des Blutverlusts schwierig.

Der geschätzte Blutverlust lässt sich nach wie vor nur schwer zuverlässig quantifizieren, insbesondere wenn nur visuelle Parameter verwendet werden. Bei der RAM kommt häufig nur Absaugung zum Einsatz, was die Einschätzung im Vergleich zur offenen Operation, bei der verschiedene Kompressen und Absaugungen zum Einsatz kommen, einfacher macht. Diese Studie wird mit mehreren primären Endpunkten arbeiten und einen geschätzten Blutverlust von über 500 ml, die Notwendigkeit einer perioperativen Bluttransfusion oder einen Hämoglobinabfall von mehr als 2 g/dl kombinieren.

Weitere sekundäre Ergebnisse umfassen die Komplikationsrate, die Operationszeit, postoperative Schmerzen und die Notwendigkeit zusätzlicher hämostatischer Maßnahmen. In der Literatur wird auch das Risiko von Veränderungen der Eierstockreserve untersucht, es erwies sich jedoch als nicht signifikant und es handelte sich nur um ein theoretisches Risiko im Zusammenhang mit einer vorübergehenden Abtrennung der Arteria infundibulopelvica, die die Hauptblutversorgung des Eierstocks darstellt. In dieser Studie, bei der das utero-ovarielle Band vorübergehend abgeschnitten wird, besteht kein Risiko einer Verringerung der Eierstockreserve.