Recorte temporal de arterias para miomectomía asistida por robot, un ensayo controlado aleatorio multicéntrico (TACROM)

Los fibromas uterinos, también conocidos como miomas o leiomiomas, son neoplasias benignas del músculo liso del útero. Los miomas uterinos son las neoplasias más comunes que afectan a las mujeres en edad reproductiva (hasta un 70-80% a la edad de 50 años)(1). A medida que los fibromas crecen, pueden provocar problemas clínicos como menorragia, dolor abdominal o infertilidad.(2,3) La extirpación de los fibromas uterinos (miomectomía) es un procedimiento quirúrgico ginecológico que se realiza con mayor frecuencia mediante laparotomía o cirugía mínimamente invasiva, como la cirugía laparoscópica convencional o asistida por robot. Debido a los instrumentos rectos con un grado de libertad limitado, la escisión y sutura del mioma pueden ser bastante engorrosas, sobre todo porque las miomectomías pueden estar asociadas con una pérdida de sangre perioperatoria relativamente profusa. Debido a su visión 3D mejorada y a sus instrumentos de muñeca, la cirugía asistida por robot puede ser una técnica quirúrgica más adecuada, especialmente en el caso de miomas múltiples, miomas grandes o de localización posterior. En consecuencia, en los últimos años se ha observado un cambio gradual hacia el uso de miomectomías asistidas por robot.

Sin embargo, el control del sangrado durante una miomectomía puede ser un desafío, incluso en manos de un cirujano robótico experimentado. Se han desarrollado diversas estrategias para combatir este escenario; incluyendo misoprostol rectal o IV, inyección intramiometrial de bupivacaína con epinefrina o vasopresina, ácido tranexamínico IV o varias estrategias de ligadura. Existe evidencia de calidad moderada para algunas de estas intervenciones. Recientemente, el uso de clips para ocluir temporalmente la arteria uterina para miomectomía con laparoscopia convencional para la prevención de la pérdida de sangre fue validado en varios estudios, incluidos dos ensayos controlados aleatorios. Para mejorar la hemostasia, artículos recientes describieron una técnica para pinzar temporalmente tanto la arteria uterina como la arteria infundibulopélvica con laparoscopia convencional, lo que también produce menos sangrado intraoperatorio en comparación con ningún clipaje de la arteria. El posible beneficio de estas técnicas de ligadura nunca se ha estudiado en el contexto de miomectomías asistidas por robot. Por un lado, la RAM puede implicar casos más complejos debido al tamaño del mioma, la localización o los miomas múltiples y, por otro lado, el control del sangrado también puede ser mejor con la cirugía robótica. Esto dificulta la predicción de la utilidad de esta técnica, en términos de reducción de la pérdida de sangre.

La pérdida de sangre estimada sigue siendo un resultado difícil de cuantificar de forma fiable, especialmente cuando se utilizan únicamente parámetros visuales. Durante la RAM, a menudo solo se utiliza succión, lo que facilita la estimación en comparación con la cirugía abierta, para la cual se utiliza una variedad de compresas y succión. Este estudio funcionará con múltiples criterios de valoración principales, combinando una pérdida de sangre estimada superior a 500 ml, la necesidad de una transfusión de sangre perioperatoria o una caída de hemoglobina superior a 2 g/dl.

Otros resultados secundarios incluirán la tasa de complicaciones, el tiempo de operación, el dolor posoperatorio y la necesidad de medidas hemostáticas adicionales. En la literatura también se investiga el riesgo de cambios en la reserva ovárica, pero no resultó significativo y se trata sólo de un riesgo teórico en el contexto de un corte temporal de la arteria infundibulopélvica, que es el principal suministro de sangre del ovario. En este estudio, que implicará el recorte temporal del ligante útero-ovárico, no existe riesgo de disminución de la reserva ovárica.