Tijdelijke slagaderknippen voor robotgeassisteerde myomectomie, een multicentrische gerandomiseerde gecontroleerde studie (TACROM)

Baarmoederfibromen, ook bekend als myomen of leiomyomen, zijn goedaardige gladde spierneoplasmata van de baarmoeder. Baarmoederfibromen zijn de meest voorkomende neoplasmata die vrouwen in de vruchtbare leeftijd treffen (tot 70-80% op 50-jarige leeftijd)(1). Naarmate vleesbomen groeien, kunnen ze klinische problemen veroorzaken, zoals menorragie, buikpijn of onvruchtbaarheid.(2,3) Het verwijderen van baarmoederfibromen (myomectomie) is een gynaecologische chirurgische ingreep die meestal wordt uitgevoerd via laparotomie of minimaal invasieve chirurgie, zoals conventionele laparoscopische of robotgeassisteerde chirurgie. Vanwege de straight-stick-instrumenten met een beperkte vrijheidsgraad kan het uitsnijden en hechten van het myoom nogal omslachtig zijn, niet in de laatste plaats omdat myomectomieën gepaard kunnen gaan met relatief overvloedig peri-operatief bloedverlies. Dankzij het verbeterde 3D-zicht en de polsinstrumenten kan robotgeassisteerde chirurgie een geschiktere chirurgische techniek zijn, vooral in het geval van multipele myomen, grote myomen of posterieure lokalisatie. Bijgevolg is er de afgelopen jaren een geleidelijke verschuiving waargenomen naar het gebruik van robotgeassisteerde myomectomieën.

Het onder controle houden van de bloeding tijdens een myomectomie kan echter een uitdaging zijn, zelfs in de handen van een ervaren robotchirurg. Er zijn verschillende strategieën ontwikkeld om dit scenario te bestrijden; waaronder rectale of IV misoprostol, intramyometriale injectie van bupivacaïne met epinefrine of vasopressine, tranexaminezuur IV of verschillende ligatiestrategieën. Voor sommige van deze interventies bestaat bewijs van matige kwaliteit. Onlangs is het gebruik van clips om de baarmoederslagader tijdelijk af te sluiten voor myomectomie met conventionele laparoscopie ter preventie van bloedverlies gevalideerd in verschillende onderzoeken, waaronder twee gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken. Om de hemostase te verbeteren, beschreven recente artikelen een techniek om zowel de uteriene slagader als de infundibulopelvische slagader tijdelijk af te knippen met conventionele laparoscopie, wat ook resulteerde in minder intra-operatieve bloedingen vergeleken met het niet knippen van de slagader. Het mogelijke voordeel van deze ligatietechniek is nooit onderzocht in de setting van robotgeassisteerde myomectomieën. Aan de ene kant kan RAM betrekking hebben op complexere gevallen vanwege de omvang van het myoom, de lokalisatie of meerdere myomen, en aan de andere kant kan de controle van bloedingen ook beter zijn met robotchirurgie. Dit maakt een voorspelling van het nut van deze techniek in termen van het verminderen van bloedverlies lastig.

Geschat bloedverlies blijft een lastige uitkomst om betrouwbaar te kwantificeren, vooral als er uitsluitend gebruik wordt gemaakt van visuele parameters. Tijdens RAM wordt vaak alleen gebruik gemaakt van zuigkracht, waardoor de schatting eenvoudiger wordt in vergelijking met open chirurgie, waarbij verschillende kompressen en zuigkracht worden gebruikt. Deze studie zal werken met meerdere primaire eindpunten, waarbij een geschat bloedverlies van meer dan 500 ml, de noodzaak van een peri-operatieve bloedtransfusie of een hemoglobinedaling van meer dan 2 g/dl worden gecombineerd.

Andere secundaire uitkomsten zijn onder meer het aantal complicaties, de operatietijd, postoperatieve pijn en de behoefte aan aanvullende hemostatische maatregelen. In de literatuur wordt ook het risico op veranderingen in de ovariële reserve onderzocht, maar dit bleek niet significant en dit was slechts een theoretisch risico in de context van het tijdelijk afsnijden van de infundibulopelvische slagader, die de belangrijkste bloedtoevoer naar de eierstokken is. In dit onderzoek, waarbij de utero-ovariële ligmant tijdelijk wordt afgeknipt, bestaat er geen risico op een afname van de ovariële reserve.