Acétazolamide ou métolazone dans l'insuffisance cardiaque aiguë (ACME-AHF)
Impact de l’insuffisance cardiaque aiguë :
Selon l'Organisation mondiale de la santé (OMS), environ 26 millions de personnes souffrent d'insuffisance cardiaque (IC), avec un taux de mortalité pouvant atteindre 50 % dans les cinq ans suivant le diagnostic. Les exacerbations d’insuffisance cardiaque aiguë (AHF), conduisant à une hospitalisation, sont fréquentes et représentent la principale cause d’hospitalisation chez les plus de 65 ans. Une décongestion efficace pendant l’hospitalisation est cruciale, car son échec double le risque de réhospitalisation et de mortalité, entraînant des coûts de santé importants.
Utilisation de diurétiques dans l'insuffisance cardiaque aiguë :
Les diurétiques, en particulier les diurétiques de l'anse comme le furosémide, sont la pierre angulaire de la gestion de l'AHF en induisant la natriurèse et en permettant la décongestion. L'expérience clinique soutient leur utilisation, bien qu'il existe des essais cliniques limités. Des concepts pharmacologiques guident leur administration, en mettant l'accent sur l'administration intraveineuse à fortes doses et en ajustant les doses ultérieures en fonction de l'efficacité décongestive. De plus, un blocage tubulaire séquentiel avec d'autres diurétiques comme la métolazone et l'acétazolamide est exploré pour améliorer la décongestion.
Utilisation de la métolazone et de l'acétazolamide :
Le blocage tubulaire séquentiel, utilisant la métolazone et l'acétazolamide en association avec le furosémide, vise à obtenir une décongestion rapide et efficace. Alors que la métolazone cible le tubule distal, inhibant les canaux chlorure de sodium, l'acétazolamide affecte la fonction tubulaire proximale. Des études comme ADVOR (acétazolamide) et CLOROTIC (diurétique de type thiazidique) démontrent les avantages potentiels de l'association de ces diurétiques pour une décongestion plus rapide mais avec des risques potentiels (dans le cas de l'hydrochlorothiazide).
Résultats mesurés par les principales études :
Des études récentes évaluant la décongestion dans l'AHF révèlent un manque d'uniformité dans la sélection des résultats. L'objectif principal devrait être de réduire les réhospitalisations et la mortalité après la sortie en parvenant à une décongestion efficace. L’étude ADVOR, utilisant un score de congestion simple basé sur des critères cliniques et d’imagerie, souligne l’importance d’atteindre rapidement un score de congestion de 0 ou 1.
Surveillance des embouteillages :
La surveillance du traitement diurétique uniquement basée sur les aspects cliniques peut ne pas capturer la congestion infraclinique, nécessitant des paramètres biochimiques et d'imagerie. L'étude ACUTE-AM propose un score diagnostique intégrant des aspects cliniques et d'imagerie pour évaluer l'état de congestion. Les résultats secondaires incluent la diurèse cumulative, la perte de poids, l'efficacité diurétique et la natriurèse, en mettant l'accent sur la natriurèse en tant que paramètre physiologique fiable pour la décongestion.
Le but de l'étude:
L'essai ACUTE-AM est conçu pour comparer l'efficacité et l'innocuité de deux stratégies d'association diurétiques : l'acétazolamide avec le furosémide et la métolazone avec le furosémide. L'objectif principal est de soulager la congestion, évaluée à l'aide d'un score de congestion, dans les trois premiers jours de traitement lors d'une hospitalisation pour insuffisance cardiaque aiguë.
Aperçu de l'étude
Statut
Les conditions
Intervention / Traitement
Description détaillée
Après inclusion dans l'étude et signature du consentement éclairé, le patient sera randomisé dans l'un des trois groupes d'intervention suivants :
- Groupe A : furosémide intraveineux seul.
- Groupe B : furosémide intraveineux avec métolazone orale 2,5 mg.
- Groupe C : furosémide intraveineux avec acétazolamide oral 250 mg.
La métolazone ou l'acétazolamide seront administrés à doses fixes pour un total de 3 doses (J0, J1 et J2) - à l'admission (J0), le matin du deuxième jour (J1) et le matin du troisième jour ( D2).
L'utilisation du furosémide intraveineux suivra un protocole de dose et de fréquence d'administration. Sa posologie ne doit pas être modifiée avant J2. A J2, la modification est autorisée selon le protocole (détails plus tard).
Uniquement en cas d'événements indésirables majeurs, le praticien local peut suspendre ces thérapies (comme indiqué plus loin).
L'étude est motivée par un résultat clinique basé sur un score de congestion. Le résultat principal évaluera la capacité à obtenir une décongestion efficace (score 0 - 1) pour chacune des trois interventions sur 3 jours. Le résultat principal sera considéré comme atteint si un score de 0 à 1 est atteint à J1, J2 ou J3, sans nécessiter une escalade du traitement diurétique à J2. Le score de congestion est composé de 3 paramètres cliniques (œdème, distension veineuse jugulaire, crépitations pulmonaires), d'un paramètre radiologique (épanchement pleural à la radiographie) et d'un paramètre échographique (LUS : décompte des lignes B en 4 zones). Un score est attribué en fonction de l'intensité de chaque paramètre, 0 et 1 étant considérés comme un score indicatif d'une décongestion complète.
Le facteur déterminant à J0, J1 et J2, déterminant si l’intervention se poursuit ou s’arrête, est la persistance de la congestion. L'intervention doit se poursuivre pour les personnes ayant un score de congestion de 2 ou plus lors de la première évaluation de la journée. Si le score de congestion est de 0 ou 1, l'intervention est suspendue et le patient doit passer au furosémide oral (en préparation à sa sortie de l'hôpital).
Voici la procédure détaillée pour chaque jour d'intervention (total 3 jours, clôture le troisième matin d'hospitalisation ou J3) :
- J0 ou jour d'admission : les critères d'éligibilité sont examinés pour l'inclusion dans l'étude, le consentement éclairé est obtenu et la randomisation dans le bras d'intervention est effectuée. Les données d'admission sont collectées.
- J1 ou premier matin après l'admission : Le score de congestion est calculé. Si le résultat principal n'est pas atteint, l'intervention se poursuit sans modifications. Les données cliniques et biochimiques sont collectées selon le protocole.
- J2 ou deuxième matin d'hospitalisation : le score de congestion est calculé et l'intervention se poursuit au cas où le résultat principal ne serait pas atteint. Ce jour-là, le traitement décongestif est titré en fonction de la diurèse totale et de la perte de poids obtenue au cours des 24 heures précédentes (selon le protocole).
- J3 ou troisième matin : Le score de congestion est calculé. L'intervention est interrompue quel que soit le score obtenu. La prise en charge ultérieure est à la discrétion du médecin traitant. Les données cliniques et biochimiques du dernier jour sont collectées.
- Suivi de 90 jours : le patient sera contacté et les dossiers médicaux seront examinés pour évaluer les données cliniques et biochimiques 90 jours après sa sortie. Des informations sur l'aggravation de l'insuffisance cardiaque et la mortalité au cours de cette période seront extraites.
Les recommandations supplémentaires pour l’intervention comprennent :
- Traitement médical optimal : Maintenir le traitement de l'insuffisance cardiaque chronique (ACEI/ARNI/ARB, bêtabloquants, antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes et inhibiteurs du SGLT2) sauf contre-indication. Initier ces traitements avant la sortie, s’ils ne sont pas déjà institués. Encourager un suivi médical précoce pour les patients sortis. Les décisions concernant l'administration de carboxymaltose ferrique et l'entrée en réadaptation cardiaque sont à la discrétion du médecin.
- Contrôle du potassium : Il est suggéré de maintenir les taux plasmatiques au-dessus de 4,0 mEQ/L (correction orale ou intraveineuse).
- Régime alimentaire et mobilisation du patient : il est recommandé de limiter le sodium et le volume à moins de 1,5 g et 2 000 cc par jour, respectivement. Favoriser la mobilisation précoce et la kinésithérapie, si aucune contre-indication. Assurer une prévention thromboembolique basée sur les directives locales.
Situations de cessation de l'intervention : (résiliation du protocole et déclaration des EI)
- Hypokaliémie < 2,5 mEQ/L
- Hyponatrémie < 125 mEQ/L
- Acidose avec pH < 7,20 ou Bicarbonate < 15 mEQ/L
- Hypotension asymptomatique (PAS < 90 mmHg) ou hypotension symptomatique (PAS < 100 mmHg).
- Détérioration significative de la fonction rénale (augmentation de la créatinine au-dessus de 0,8 mg et 1,5 fois la valeur de base) REMARQUE : Si une suspension d'intervention précoce se produit avec une décongestion complète, considérez le résultat principal atteint.
Type d'étude
Inscription (Estimé)
Phase
- N'est pas applicable
Contacts et emplacements
Coordonnées de l'étude
- Nom: Franco Appiani, MD
- Numéro de téléphone: +56 222101111
- E-mail: fappiani@alemana.cl
Critères de participation
Critère d'éligibilité
Âges éligibles pour étudier
- Adulte
- Adulte plus âgé
Accepte les volontaires sains
La description
Critère d'intégration:
- Insuffisance cardiaque aiguë : Hospitalisation pour symptômes d'insuffisance cardiaque, signes de congestion documentés avec un score de congestion supérieur à 1, NT-proBNP supérieur à 1000 pg/ml.
- Randomisation dans les 24 heures suivant l'admission.
Critère d'exclusion:
- Moins de 18 ans.
- A reçu plus d'une dose de furosémide intraveineux avant la randomisation.
- Cause de l'insuffisance cardiaque : cardiomyopathie hypertrophique ou restrictive, ou péricardite constrictive.
- Syndrome coronarien aigu ou valvulopathie aiguë sévère comme cause de décompensation.
- Tension artérielle systolique <90 mmHg avant la randomisation.
- Nécessité de vasopresseurs, d'inotropes ou de ventilation mécanique invasive. L'utilisation de vasodilatateurs intraveineux ou d'une ventilation mécanique non invasive est autorisée.
- Débit de filtration glomérulaire < 20 ml/min/1,73 m2.
- Potassium < 2,5 mEQ/L ou Sodium < 125 mEQ/L avant la randomisation.
- pH < 7,2 ou Bicarbonate < 15 mEQ/L avant randomisation.
- Utilisation d'un autre diurétique en plus du furosémide avant la randomisation. La Dapagliflozine ou l'Empagliflozine peuvent être maintenues dès l'admission ou initiées tôt pendant l'hospitalisation si le médecin traitant le souhaite (variable à enregistrer).
- Patients qui ne parviennent pas à enregistrer adéquatement les variables (par exemple, incapacité à quantifier la diurèse ou le poids).
- Personnes enceintes ou allaitantes. Si vous êtes en âge de procréer et qu'il existe une incohérence avec l'utilisation d'un contraceptif ou des doutes raisonnables sur la grossesse en cours, un test de grossesse doit être effectué avant l'entrée à l'étude.
Plan d'étude
Comment l'étude est-elle conçue ?
Détails de conception
- Objectif principal: Traitement
- Répartition: Randomisé
- Modèle interventionnel: Affectation parallèle
- Masquage: Aucun (étiquette ouverte)
Armes et Interventions
Groupe de participants / Bras |
Intervention / Traitement |
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Comparateur actif: Furosémide seul
Bras comparateur actif avec dosage intraveineux de furosémide basé sur le débit de filtration glomérulaire (protocole).
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Furosémide intraveineux en double dose quotidienne.
La posologie est déterminée par un tableau prédéfini en fonction de la fonction rénale à l'admission et de la dose ambulatoire avant l'admission.
De manière générale, pour les patients présentant un débit de filtration glomérulaire estimé supérieur à 60 ml/min/1,73 m²
ou pour ceux qui souffrent d'insuffisance cardiaque au début, la dose sera de 1 fois la dose ambulatoire.
Pour ceux ayant un débit de filtration glomérulaire inférieur à 60 ml/min/1,73 m²,
la dose sera 2x la dose ambulatoire.
Le protocole de dosage pour ce bras sert également de guide pour le furosémide dans les bras d'intervention.
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Expérimental: Acétazolamide plus furosémide
Le bras expérimental numéro 1 correspond à 250 mg d'acétazolamide oral (une fois par jour) en association avec le furosémide selon le protocole.
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Furosémide intraveineux en double dose quotidienne.
La posologie est déterminée par un tableau prédéfini en fonction de la fonction rénale à l'admission et de la dose ambulatoire avant l'admission.
De manière générale, pour les patients présentant un débit de filtration glomérulaire estimé supérieur à 60 ml/min/1,73 m²
ou pour ceux qui souffrent d'insuffisance cardiaque au début, la dose sera de 1 fois la dose ambulatoire.
Pour ceux ayant un débit de filtration glomérulaire inférieur à 60 ml/min/1,73 m²,
la dose sera 2x la dose ambulatoire.
Le protocole de dosage pour ce bras sert également de guide pour le furosémide dans les bras d'intervention.
Acétazolamide 250 mg par voie orale par jour plus furosémide selon le protocole.
L'intervention est administrée le jour de l'admission à l'hôpital et pendant deux matinées consécutives.
L'intervention totale comprend 3 doses.
L'intervention est interrompue le troisième matin.
Le calcul du score de congestion est effectué chaque matin jusqu'au troisième matin.
Si une décongestion complète est obtenue, le résultat principal sera considéré comme atteint.
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Expérimental: Métolazone plus Furosémide
Le bras expérimental numéro 2 correspond à 2,5 mg de métolazone orale (une fois par jour) en association avec le furosémide selon le protocole.
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Furosémide intraveineux en double dose quotidienne.
La posologie est déterminée par un tableau prédéfini en fonction de la fonction rénale à l'admission et de la dose ambulatoire avant l'admission.
De manière générale, pour les patients présentant un débit de filtration glomérulaire estimé supérieur à 60 ml/min/1,73 m²
ou pour ceux qui souffrent d'insuffisance cardiaque au début, la dose sera de 1 fois la dose ambulatoire.
Pour ceux ayant un débit de filtration glomérulaire inférieur à 60 ml/min/1,73 m²,
la dose sera 2x la dose ambulatoire.
Le protocole de dosage pour ce bras sert également de guide pour le furosémide dans les bras d'intervention.
Métolazone 2,5 mg par voie orale par jour plus furosémide selon le protocole.
L'intervention est administrée le jour de l'admission à l'hôpital et pendant deux matinées consécutives.
L'intervention totale comprend 3 doses.
L'intervention est interrompue le troisième matin.
Le calcul du score de congestion est effectué chaque matin jusqu'au troisième matin.
Si une décongestion complète est obtenue, le résultat principal sera considéré comme atteint.
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Que mesure l'étude ?
Principaux critères de jugement
Mesure des résultats |
Description de la mesure |
Délai |
|---|---|---|
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Succès du traitement
Délai: 4 jours
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Décongestion complète dès le troisième matin sans nécessiter une escalade du traitement diurétique (dès le deuxième matin).
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4 jours
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Mesures de résultats secondaires
Mesure des résultats |
Description de la mesure |
Délai |
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Mortalité
Délai: 3 mois
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Mortalité toutes causes confondues au cours des 3 premiers mois après le début de l'étude
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3 mois
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Aggravation de l'insuffisance cardiaque
Délai: 3 mois
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Réadmission pour insuffisance cardiaque ou visite d'urgence pour insuffisance cardiaque au cours des 3 premiers mois après le début de l'étude
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3 mois
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Natriurèse cumulée sur 24 heures
Délai: Jour 2
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Natriurèse mesurée le deuxième jour
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Jour 2
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Perte de poids cumulée
Délai: 4 jours
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Perte de poids cumulée dès le troisième matin
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4 jours
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Congestion subclinique
Délai: 4 jours
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Le score de congestion sera le score utilisé dans l'étude pour évaluer le résultat principal.
Les scores calculés peuvent aller de 0 à 12 points, 0 indiquant l'absence de congestion et 12 représentant le degré de congestion le plus élevé.
Le résultat principal sera défini comme l'obtention d'un score de 0 ou 1 et l'absence de lignes B à l'échographie pulmonaire (critère LUS négatif).
Dans ce résultat secondaire, la présence d'une congestion subclinique sera évaluée, qui est définie comme un score de congestion de 0 ou 1 mais avec un LUS positif.
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4 jours
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Modification de la valeur de l'hématocrite
Délai: 4 jours
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Modification de l'hématocrite
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4 jours
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Modification de la concentration de NT-proBNP
Délai: 4 jours
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Changement dans NT-proBNP
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4 jours
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Modification de la valeur CA125
Délai: 4 jours
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Changement dans CA125
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4 jours
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Autres mesures de résultats
Mesure des résultats |
Description de la mesure |
Délai |
|---|---|---|
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Tout événement indésirable
Délai: 3 mois
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Tout événement clinique indésirable lié à l'intervention au cours des 3 premiers mois après le début de l'étude
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3 mois
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Modifications de la valeur du pH
Délai: 4 jours
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Modification du pH sur la période spécifiée
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4 jours
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Modification des valeurs d'électrolyte plasmatique
Délai: 4 jours
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Modification de la concentration plasmatique de sodium, de potassium et de chlorure
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4 jours
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Collaborateurs et enquêteurs
Parrainer
Publications et liens utiles
Publications générales
- Felker GM, Lee KL, Bull DA, Redfield MM, Stevenson LW, Goldsmith SR, LeWinter MM, Deswal A, Rouleau JL, Ofili EO, Anstrom KJ, Hernandez AF, McNulty SE, Velazquez EJ, Kfoury AG, Chen HH, Givertz MM, Semigran MJ, Bart BA, Mascette AM, Braunwald E, O'Connor CM; NHLBI Heart Failure Clinical Research Network. Diuretic strategies in patients with acute decompensated heart failure. N Engl J Med. 2011 Mar 3;364(9):797-805. doi: 10.1056/NEJMoa1005419.
- Felker GM, Ellison DH, Mullens W, Cox ZL, Testani JM. Diuretic Therapy for Patients With Heart Failure: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2020 Mar 17;75(10):1178-1195. doi: 10.1016/j.jacc.2019.12.059.
- Rivas-Lasarte M, Maestro A, Fernandez-Martinez J, Lopez-Lopez L, Sole-Gonzalez E, Vives-Borras M, Montero S, Mesado N, Pirla MJ, Mirabet S, Fluvia P, Brossa V, Sionis A, Roig E, Cinca J, Alvarez-Garcia J. Prevalence and prognostic impact of subclinical pulmonary congestion at discharge in patients with acute heart failure. ESC Heart Fail. 2020 Oct;7(5):2621-2628. doi: 10.1002/ehf2.12842. Epub 2020 Jul 7.
- Appiani F. [Monitoring decongestion in acute heart failure]. Rev Med Chil. 2022 Apr;150(4):493-504. doi: 10.4067/S0034-98872022000400493. Spanish.
- Urbich M, Globe G, Pantiri K, Heisen M, Bennison C, Wirtz HS, Di Tanna GL. A Systematic Review of Medical Costs Associated with Heart Failure in the USA (2014-2020). Pharmacoeconomics. 2020 Nov;38(11):1219-1236. doi: 10.1007/s40273-020-00952-0.
- Mullens W, Dauw J, Martens P, Verbrugge FH, Nijst P, Meekers E, Tartaglia K, Chenot F, Moubayed S, Dierckx R, Blouard P, Troisfontaines P, Derthoo D, Smolders W, Bruckers L, Droogne W, Ter Maaten JM, Damman K, Lassus J, Mebazaa A, Filippatos G, Ruschitzka F, Dupont M; ADVOR Study Group. Acetazolamide in Acute Decompensated Heart Failure with Volume Overload. N Engl J Med. 2022 Sep 29;387(13):1185-1195. doi: 10.1056/NEJMoa2203094. Epub 2022 Aug 27.
- Trullas JC, Morales-Rull JL, Casado J, Carrera-Izquierdo M, Sanchez-Marteles M, Conde-Martel A, Davila-Ramos MF, Llacer P, Salamanca-Bautista P, Perez-Silvestre J, Plasin MA, Cerqueiro JM, Gil P, Formiga F, Manzano L; CLOROTIC trial investigators. Combining loop with thiazide diuretics for decompensated heart failure: the CLOROTIC trial. Eur Heart J. 2023 Feb 1;44(5):411-421. doi: 10.1093/eurheartj/ehac689.
Dates d'enregistrement des études
Dates principales de l'étude
Début de l'étude (Estimé)
Achèvement primaire (Estimé)
Achèvement de l'étude (Estimé)
Dates d'inscription aux études
Première soumission
Première soumission répondant aux critères de contrôle qualité
Première publication (Réel)
Mises à jour des dossiers d'étude
Dernière mise à jour publiée (Réel)
Dernière mise à jour soumise répondant aux critères de contrôle qualité
Dernière vérification
Plus d'information
Termes liés à cette étude
Termes MeSH pertinents supplémentaires
- Maladies cardiaques
- Maladies cardiovasculaires
- Insuffisance cardiaque
- Effets physiologiques des médicaments
- Mécanismes moléculaires de l'action pharmacologique
- Agents antihypertenseurs
- Inhibiteurs d'enzymes
- Inhibiteurs de l'anhydrase carbonique
- Agents natriurétiques
- Modulateurs de transport membranaire
- Diurétiques
- Anticonvulsivants
- Inhibiteurs des Symporteurs de Chlorure de Sodium
- Inhibiteurs de symporteurs de chlorure de sodium et de potassium
- Acétazolamide
- Furosémide
- Métolazone
Autres numéros d'identification d'étude
- ACME-AHF
Plan pour les données individuelles des participants (IPD)
Prévoyez-vous de partager les données individuelles des participants (DPI) ?
Informations sur les médicaments et les dispositifs, documents d'étude
Étudie un produit pharmaceutique réglementé par la FDA américaine
Étudie un produit d'appareil réglementé par la FDA américaine
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