Acetazolamida ou Metolazona na Insuficiência Cardíaca Aguda (ACME-AHF)
Impacto da insuficiência cardíaca aguda:
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), aproximadamente 26 milhões de pessoas sofrem de Insuficiência Cardíaca (IC), com taxa de mortalidade de até 50% em cinco anos após o diagnóstico. As exacerbações da Insuficiência Cardíaca Aguda (ICA), que levam à hospitalização, são comuns e representam a principal causa de internações hospitalares em pessoas com mais de 65 anos. A descongestão eficaz durante a hospitalização é crucial, uma vez que a sua incapacidade duplica o risco de reinternação e mortalidade, incorrendo em custos de saúde significativos.
Uso de diuréticos na insuficiência cardíaca aguda:
Os diuréticos, particularmente os diuréticos de alça como a furosemida, são uma pedra angular no tratamento da ICA, induzindo a natriurese e conseguindo a descongestão. A experiência clínica apoia a sua utilização, embora existam ensaios clínicos limitados. Conceitos farmacológicos orientam sua administração, enfatizando a administração intravenosa em altas doses e ajustando as doses subsequentes com base na eficácia descongestionante. Além disso, o bloqueio tubular sequencial com outros diuréticos como metolazona e acetazolamida é explorado para melhorar a descongestão.
Uso de Metolazona e Acetazolamida:
O bloqueio tubular sequencial, utilizando metolazona e acetazolamida em conjunto com furosemida, visa obter descongestionamento rápido e eficaz. Enquanto a metolazona tem como alvo o túbulo distal, inibindo os canais de cloreto de sódio, a acetazolamida afeta a função tubular proximal. Estudos como ADVOR (acetazolamida) e CLOROTIC (diurético tipo tiazídico) demonstram os benefícios potenciais da combinação destes diuréticos para uma descongestão mais rápida, mas com riscos potenciais (no caso da Hidroclorotiazida).
Resultados medidos por estudos importantes:
Estudos recentes que avaliam o descongestionamento na ICA revelam uma falta de uniformidade na seleção dos resultados. O foco principal deve ser a redução das reinternações e da mortalidade pós-alta, conseguindo-se um descongestionamento eficaz. O estudo ADVOR, utilizando uma pontuação de congestão simples baseada em critérios clínicos e de imagem, ressalta a importância de atingir prontamente uma pontuação de congestão de 0 ou 1.
Monitoramento de congestionamento:
O monitoramento do tratamento diurético baseado apenas em aspectos clínicos pode não capturar congestão subclínica, necessitando de parâmetros bioquímicos e de imagem. O estudo ACUTE-AM propõe um escore diagnóstico integrando aspectos clínicos e de imagem para avaliar o estado de congestão. Os desfechos secundários incluem diurese cumulativa, perda de peso, eficiência diurética e natriurese, com foco na natriurese como parâmetro fisiológico confiável para descongestão.
Objetivo do estudo:
O ensaio ACUTE-AM foi concebido para comparar a eficácia e segurança de duas estratégias de combinação de diuréticos: acetazolamida com furosemida e metolazona com furosemida. O objetivo principal é aliviar a congestão, avaliada através de uma pontuação de congestão, nos primeiros três dias de tratamento durante uma hospitalização por insuficiência cardíaca aguda.
Visão geral do estudo
Status
Intervenção / Tratamento
Descrição detalhada
Após inclusão no estudo e assinatura do consentimento informado, o paciente será randomizado em um dos três grupos de intervenção a seguir:
- Grupo A: furosemida intravenosa isoladamente.
- Grupo B: Furosemida intravenosa com metolazona 2,5 mg por via oral.
- Grupo C: Furosemida intravenosa com acetazolamida 250 mg por via oral.
Metolazona ou acetazolamida serão administradas em doses fixas totalizando 3 doses (D0, D1 e D2) - na admissão (D0), na manhã do segundo dia (D1) e na manhã do terceiro dia ( D2).
O uso de furosemida intravenosa seguirá protocolo de dose e frequência de administração. Sua dose não deve ser modificada antes do D2. No D2 é permitida modificação conforme protocolo (detalhes posteriormente).
Apenas em casos de eventos adversos graves, o médico local poderá suspender estas terapias (conforme indicado posteriormente).
O estudo é conduzido por um resultado clínico baseado em uma pontuação de congestionamento. O resultado primário avaliará a capacidade de alcançar descongestionamento eficaz (pontuação 0 - 1) para cada uma das três intervenções durante 3 dias. O resultado primário será considerado alcançado se uma pontuação de 0 - 1 for alcançada em D1, D2 ou D3, sem necessidade de aumento da terapia diurética em D2. O escore de congestão consiste em 3 parâmetros clínicos (edema, distensão venosa jugular, crepitações pulmonares), um parâmetro radiológico (derrame pleural na radiografia) e um parâmetro ultrassonográfico (LUS: contagem de linhas B em 4 zonas). Uma pontuação é atribuída com base na intensidade de cada parâmetro, sendo 0 e 1 considerados como pontuação indicativa de descongestionamento completo.
O principal determinante em D0, D1 e D2, orientando se a intervenção continua ou pára, é a persistência do congestionamento. A intervenção deve continuar para aqueles com pontuação de congestionamento igual ou superior a 2 durante a primeira avaliação do dia. Se o escore de congestão for 0 ou 1, a intervenção é suspensa e o paciente deve fazer transição para furosemida oral (em preparação para alta hospitalar).
Segue o procedimento detalhado para cada dia de intervenção (total 3 dias, fechamento na terceira manhã de internação ou D3):
- D0 ou dia de admissão: Os critérios de elegibilidade são revisados para inclusão no estudo, o consentimento informado é obtido e a randomização para o braço de intervenção é realizada. Os dados de admissão são coletados.
- D1 ou primeira manhã após a admissão: A pontuação de congestionamento é calculada. Caso o resultado primário não seja alcançado, a intervenção continua sem modificações. Os dados clínicos e bioquímicos são coletados de acordo com o protocolo.
- D2 ou segunda manhã de internação: A pontuação de congestionamento é calculada e a intervenção continua caso o desfecho primário não seja alcançado. Neste dia, a terapia descongestiva é titulada com base na diurese total e na perda de peso alcançada nas 24 horas anteriores (de acordo com o protocolo).
- D3 ou terceira manhã: A pontuação de congestionamento é calculada. A intervenção é interrompida independentemente da pontuação alcançada. O manejo adicional fica a critério do médico assistente. Dados clínicos e bioquímicos do último dia são coletados.
- Acompanhamento de 90 dias: O paciente será contatado e os prontuários serão revisados para avaliar dados clínicos e bioquímicos 90 dias após a alta. Serão extraídas informações sobre agravamento da insuficiência cardíaca e mortalidade nesse período.
Recomendações adicionais para a intervenção incluem:
- Tratamento médico ideal: Manter a terapia para insuficiência cardíaca crônica (IECA/ARNI/ARB, betabloqueadores, antagonistas dos receptores mineralocorticóides e inibidores do SGLT2), a menos que seja contra-indicado. Iniciar estes tratamentos antes da alta, caso ainda não tenham sido instituídos. Incentivar o acompanhamento médico precoce dos pacientes que recebem alta. As decisões sobre a administração de carboximaltose férrica e o início da reabilitação cardíaca ficam a critério do médico.
- Controle de Potássio: Sugerido manter níveis plasmáticos acima de 4,0 mEQ/L (correção oral ou intravenosa).
- Dieta e mobilização do paciente: Recomenda-se restringir o sódio e o volume a menos de 1,5g e 2.000 cc por dia, respectivamente. Incentivar a mobilização precoce e a cinesioterapia, caso não haja contraindicações. Forneça prevenção tromboembólica com base nas diretrizes locais.
Situações para Cessação da Intervenção: (rescisão do protocolo e notificação do EA)
- Hipocalemia < 2,5 mEQ/L
- Hiponatremia < 125 mEQ/L
- Acidose com pH < 7,20 ou Bicarbonato < 15 mEQ/L
- Hipotensão assintomática (PAS < 90mmHg) ou hipotensão sintomática (PAS < 100mmHg).
- Deterioração significativa da função renal (aumento da creatinina acima de 0,8 mg e 1,5x do valor basal) NOTA: Se a suspensão da intervenção precoce ocorrer com descongestão completa, considerar o resultado primário alcançado.
Tipo de estudo
Inscrição (Estimado)
Estágio
- Não aplicável
Contactos e Locais
Contato de estudo
- Nome: Franco Appiani, MD
- Número de telefone: +56 222101111
- E-mail: fappiani@alemana.cl
Critérios de participação
Critérios de elegibilidade
Idades elegíveis para estudo
- Adulto
- Adulto mais velho
Aceita Voluntários Saudáveis
Descrição
Critério de inclusão:
- Insuficiência cardíaca aguda: Hospitalização por sintomas de insuficiência cardíaca, sinais de congestão documentados com pontuação de congestão superior a 1, NT-proBNP acima de 1000 pg/ml.
- Randomização dentro de 24 horas após a admissão.
Critério de exclusão:
- Menores de 18 anos.
- Recebeu mais de uma dose de furosemida intravenosa antes da randomização.
- Causa da insuficiência cardíaca: cardiomiopatia hipertrófica ou restritiva ou pericardite constritiva.
- Síndrome coronariana aguda ou valvopatia aguda grave como causa de descompensação.
- Pressão arterial sistólica <90mmHg antes da randomização.
- Necessidade de vasopressores, inotrópicos ou ventilação mecânica invasiva. É permitido o uso de vasodilatadores intravenosos ou ventilação mecânica não invasiva.
- Taxa de filtração glomerular < 20ml/min/1,73m2.
- Potássio < 2,5 mEQ/L ou Sódio < 125 mEQ/L antes da randomização.
- pH < 7,2 ou Bicarbonato < 15mEQ/L antes da randomização.
- Uso de outro diurético além da furosemida antes da randomização. Dapagliflozina ou Empagliflozina podem ser mantidas na admissão ou iniciadas precocemente durante a hospitalização, se desejado pelo médico assistente (variável a ser registrada).
- Pacientes que não conseguem registrar adequadamente as variáveis (por exemplo, incapacidade de quantificar diurese ou peso).
- Indivíduos grávidas ou lactantes. Se estiver em idade fértil e houver inconsistência com o uso de anticoncepcionais ou dúvidas razoáveis sobre a gravidez atual, um teste de gravidez deve ser realizado antes do início do estudo.
Plano de estudo
Como o estudo é projetado?
Detalhes do projeto
- Finalidade Principal: Tratamento
- Alocação: Randomizado
- Modelo Intervencional: Atribuição Paralela
- Mascaramento: Nenhum (rótulo aberto)
Armas e Intervenções
Grupo de Participantes / Braço |
Intervenção / Tratamento |
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Comparador Ativo: Furosemida sozinha
Braço comparador ativo com dosagem intravenosa de furosemida com base na taxa de filtração glomerular (protocolo).
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Furosemida intravenosa em dose dupla diária.
A dosagem é determinada por uma tabela predefinida com base na função renal de admissão e na dose ambulatorial antes da admissão.
Em termos gerais, para pacientes com taxa de filtração glomerular estimada acima de 60 ml/min/1,73m²
ou aqueles que apresentam início de insuficiência cardíaca, a dose será 1x a dose ambulatorial.
Para aqueles com taxa de filtração glomerular inferior a 60 ml/min/1,73m²,
a dose será 2x a dose ambulatorial.
O protocolo de dosagem para este braço também serve como orientação para a furosemida nos braços de intervenção.
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Experimental: Acetazolamida mais Furosemida
O braço experimental número 1 corresponde a acetazolamida oral 250 mg (uma vez ao dia) em combinação com furosemida de acordo com o protocolo.
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Furosemida intravenosa em dose dupla diária.
A dosagem é determinada por uma tabela predefinida com base na função renal de admissão e na dose ambulatorial antes da admissão.
Em termos gerais, para pacientes com taxa de filtração glomerular estimada acima de 60 ml/min/1,73m²
ou aqueles que apresentam início de insuficiência cardíaca, a dose será 1x a dose ambulatorial.
Para aqueles com taxa de filtração glomerular inferior a 60 ml/min/1,73m²,
a dose será 2x a dose ambulatorial.
O protocolo de dosagem para este braço também serve como orientação para a furosemida nos braços de intervenção.
Acetazolamida 250 mg por via oral por dia mais furosemida conforme protocolo.
A intervenção é administrada no dia da internação hospitalar e por duas manhãs consecutivas.
A intervenção total consiste em 3 doses.
A intervenção é interrompida na terceira manhã.
O cálculo da pontuação de congestionamento é realizado todas as manhãs até a terceira manhã.
Se o descongestionamento completo for alcançado, o resultado primário será considerado cumprido.
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Experimental: Metolazona mais Furosemida
O braço experimental número 2 corresponde à metolazona oral 2,5 mg (uma vez ao dia) em combinação com furosemida de acordo com o protocolo.
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Furosemida intravenosa em dose dupla diária.
A dosagem é determinada por uma tabela predefinida com base na função renal de admissão e na dose ambulatorial antes da admissão.
Em termos gerais, para pacientes com taxa de filtração glomerular estimada acima de 60 ml/min/1,73m²
ou aqueles que apresentam início de insuficiência cardíaca, a dose será 1x a dose ambulatorial.
Para aqueles com taxa de filtração glomerular inferior a 60 ml/min/1,73m²,
a dose será 2x a dose ambulatorial.
O protocolo de dosagem para este braço também serve como orientação para a furosemida nos braços de intervenção.
Metolazona 2,5 mg por via oral por dia mais furosemida conforme protocolo.
A intervenção é administrada no dia da internação hospitalar e por duas manhãs consecutivas.
A intervenção total consiste em 3 doses.
A intervenção é interrompida na terceira manhã.
O cálculo da pontuação de congestionamento é realizado todas as manhãs até a terceira manhã.
Se o descongestionamento completo for alcançado, o resultado primário será considerado cumprido.
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O que o estudo está medindo?
Medidas de resultados primários
Medida de resultado |
Descrição da medida |
Prazo |
|---|---|---|
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Sucesso do tratamento
Prazo: 4 dias
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Descongestão completa na terceira manhã sem necessidade de aumento da terapia diurética (na segunda manhã).
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4 dias
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Medidas de resultados secundários
Medida de resultado |
Descrição da medida |
Prazo |
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Mortalidade
Prazo: 3 meses
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Mortalidade por todas as causas durante os primeiros 3 meses após o início do estudo
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3 meses
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Piora da insuficiência cardíaca
Prazo: 3 meses
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Readmissão por Insuficiência Cardíaca ou Visita Urgente por Insuficiência Cardíaca durante os primeiros 3 meses após o início do estudo
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3 meses
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Natriurese cumulativa de 24 horas
Prazo: Dia 2
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Natriurese medida no segundo dia
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Dia 2
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Perda de peso cumulativa
Prazo: 4 dias
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Perda de peso cumulativa na terceira manhã
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4 dias
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Congestão subclínica
Prazo: 4 dias
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A pontuação de congestionamento será a pontuação usada no estudo para avaliar o resultado primário.
As pontuações calculadas podem variar de 0 a 12 pontos, sendo 0 indicando ausência de congestionamento e 12 representando o maior grau de congestionamento.
O resultado primário será definido como obtenção de pontuação 0 ou 1 e também ausência de linhas B na ultrassonografia pulmonar (critério LUS negativo).
Neste desfecho secundário, será avaliada a presença de congestão subclínica, que é definida como uma pontuação de congestão de 0 ou 1, mas com LUS positivo.
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4 dias
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Alteração no valor do hematócrito
Prazo: 4 dias
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Mudança no hematócrito
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4 dias
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Mudança na concentração de NT-proBNP
Prazo: 4 dias
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Mudança no NT-proBNP
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4 dias
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Alteração no valor CA125
Prazo: 4 dias
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Mudança no CA125
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4 dias
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Outras medidas de resultado
Medida de resultado |
Descrição da medida |
Prazo |
|---|---|---|
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Qualquer evento adverso
Prazo: 3 meses
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Qualquer evento clínico adverso relacionado à intervenção durante os primeiros 3 meses após o início do estudo
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3 meses
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Mudanças no valor do pH
Prazo: 4 dias
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Mudança no pH durante o período de tempo especificado
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4 dias
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Alteração nos valores de eletrólitos plasmáticos
Prazo: 4 dias
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Alteração na concentração plasmática de sódio, potássio e cloreto
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4 dias
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Colaboradores e Investigadores
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Publicações e links úteis
Publicações Gerais
- Felker GM, Lee KL, Bull DA, Redfield MM, Stevenson LW, Goldsmith SR, LeWinter MM, Deswal A, Rouleau JL, Ofili EO, Anstrom KJ, Hernandez AF, McNulty SE, Velazquez EJ, Kfoury AG, Chen HH, Givertz MM, Semigran MJ, Bart BA, Mascette AM, Braunwald E, O'Connor CM; NHLBI Heart Failure Clinical Research Network. Diuretic strategies in patients with acute decompensated heart failure. N Engl J Med. 2011 Mar 3;364(9):797-805. doi: 10.1056/NEJMoa1005419.
- Felker GM, Ellison DH, Mullens W, Cox ZL, Testani JM. Diuretic Therapy for Patients With Heart Failure: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2020 Mar 17;75(10):1178-1195. doi: 10.1016/j.jacc.2019.12.059.
- Rivas-Lasarte M, Maestro A, Fernandez-Martinez J, Lopez-Lopez L, Sole-Gonzalez E, Vives-Borras M, Montero S, Mesado N, Pirla MJ, Mirabet S, Fluvia P, Brossa V, Sionis A, Roig E, Cinca J, Alvarez-Garcia J. Prevalence and prognostic impact of subclinical pulmonary congestion at discharge in patients with acute heart failure. ESC Heart Fail. 2020 Oct;7(5):2621-2628. doi: 10.1002/ehf2.12842. Epub 2020 Jul 7.
- Appiani F. [Monitoring decongestion in acute heart failure]. Rev Med Chil. 2022 Apr;150(4):493-504. doi: 10.4067/S0034-98872022000400493. Spanish.
- Urbich M, Globe G, Pantiri K, Heisen M, Bennison C, Wirtz HS, Di Tanna GL. A Systematic Review of Medical Costs Associated with Heart Failure in the USA (2014-2020). Pharmacoeconomics. 2020 Nov;38(11):1219-1236. doi: 10.1007/s40273-020-00952-0.
- Mullens W, Dauw J, Martens P, Verbrugge FH, Nijst P, Meekers E, Tartaglia K, Chenot F, Moubayed S, Dierckx R, Blouard P, Troisfontaines P, Derthoo D, Smolders W, Bruckers L, Droogne W, Ter Maaten JM, Damman K, Lassus J, Mebazaa A, Filippatos G, Ruschitzka F, Dupont M; ADVOR Study Group. Acetazolamide in Acute Decompensated Heart Failure with Volume Overload. N Engl J Med. 2022 Sep 29;387(13):1185-1195. doi: 10.1056/NEJMoa2203094. Epub 2022 Aug 27.
- Trullas JC, Morales-Rull JL, Casado J, Carrera-Izquierdo M, Sanchez-Marteles M, Conde-Martel A, Davila-Ramos MF, Llacer P, Salamanca-Bautista P, Perez-Silvestre J, Plasin MA, Cerqueiro JM, Gil P, Formiga F, Manzano L; CLOROTIC trial investigators. Combining loop with thiazide diuretics for decompensated heart failure: the CLOROTIC trial. Eur Heart J. 2023 Feb 1;44(5):411-421. doi: 10.1093/eurheartj/ehac689.
Datas de registro do estudo
Datas Principais do Estudo
Início do estudo (Estimado)
Conclusão Primária (Estimado)
Conclusão do estudo (Estimado)
Datas de inscrição no estudo
Enviado pela primeira vez
Enviado pela primeira vez que atendeu aos critérios de CQ
Primeira postagem (Real)
Atualizações de registro de estudo
Última Atualização Postada (Real)
Última atualização enviada que atendeu aos critérios de controle de qualidade
Última verificação
Mais Informações
Termos relacionados a este estudo
Palavras-chave
Termos MeSH relevantes adicionais
- Doenças cardíacas
- Doenças cardiovasculares
- Insuficiência cardíaca
- Efeitos Fisiológicos das Drogas
- Mecanismos Moleculares de Ação Farmacológica
- Anti-hipertensivos
- Inibidores Enzimáticos
- Inibidores da Anidrase Carbônica
- Agentes Natriuréticos
- Moduladores de transporte de membrana
- Diuréticos
- Anticonvulsivantes
- Inibidores simportadores de cloreto de sódio
- Inibidores simportadores de cloreto de sódio e potássio
- Acetazolamida
- Furosemida
- Metolazona
Outros números de identificação do estudo
- ACME-AHF
Plano para dados de participantes individuais (IPD)
Planeja compartilhar dados de participantes individuais (IPD)?
Informações sobre medicamentos e dispositivos, documentos de estudo
Estuda um medicamento regulamentado pela FDA dos EUA
Estuda um produto de dispositivo regulamentado pela FDA dos EUA
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