急性心不全におけるアセタゾラミドまたはメトラゾン (ACME-AHF)
急性心不全の影響:
世界保健機関 (WHO) によると、約 2,600 万人が心不全 (HF) に苦しんでおり、診断から 5 年以内の死亡率は最大 50% です。 入院につながる急性心不全（AHF）の悪化は一般的であり、65 歳以上の入院の主な原因となっています。 入院中のうっ血の効果的な解消は非常に重要であり、これを達成できないと再入院や死亡のリスクが倍増し、多額の医療費が発生することになります。
急性心不全における利尿薬の使用:
利尿薬、特にフロセミドのようなループ利尿薬は、ナトリウム利尿を誘導し、うっ血の解消を達成することにより、AHF を管理するための基礎となります。 臨床試験は限られていますが、臨床経験によりその使用が裏付けられています。 薬理学的概念が投与の指針となり、高用量での静脈内送達を強調し、うっ血除去効果に基づいてその後の用量を調整します。 さらに、メトラゾンやアセタゾラミドなどの他の利尿薬による連続的な尿細管遮断が、うっ血の解消を促進するために研究されています。
メトラゾンとアセタゾラミドの使用:
フロセミドと併用してメトラゾンとアセタゾラミドを使用する逐次尿細管遮断は、迅速かつ効果的なうっ血の解消を目的としています。 メトラゾンは遠位尿細管を標的として塩化ナトリウムチャネルを阻害しますが、アセタゾラミドは近位尿細管の機能に影響を与えます。 ADVOR (アセタゾラミド) や CLOROTIC (サイアザイド様利尿薬) などの研究では、これらの利尿薬を併用するとうっ血の迅速な解消に潜在的な利点があるものの、潜在的なリスクが伴うことが実証されています (ヒドロクロロチアジドの場合)。
主要な研究によって測定される成果:
AHF におけるうっ血の解消を評価する最近の研究では、結果の選択に均一性が欠けていることが明らかになりました。 効果的なうっ血解消を達成することで、再入院と退院後の死亡率を減らすことに主に焦点を当てるべきです。 ADVOR 研究では、臨床基準と画像基準に基づいた単純な渋滞スコアを使用しており、渋滞スコア 0 または 1 に速やかに到達することの重要性を強調しています。
混雑監視:
臨床的側面のみに基づいて利尿薬治療をモニタリングするだけでは、無症状のうっ血を捕捉できない可能性があり、生化学的パラメータと画像パラメータが必要となります。 ACUTE-AM 研究では、うっ血状態を評価するために臨床面と画像面を統合した診断スコアを提案しています。 副次的結果には、うっ血解消のための信頼できる生理学的パラメーターとしてナトリウム利尿に焦点を当てた、累積利尿、体重減少、利尿効率、およびナトリウム利尿が含まれます。
研究の目的:
ACUTE-AM 試験は、アセタゾラミドとフロセミド、およびメトラゾンとフロセミドの 2 つの利尿剤併用戦略の有効性と安全性を比較するように設計されています。 主な目的は、急性心不全による入院中の治療後最初の 3 日以内に、うっ血スコアを使用して評価されるうっ血を軽減することです。
調査の概要
詳細な説明
研究に参加し、インフォームドコンセントに署名した後、患者は以下の 3 つの介入グループのいずれかにランダムに割り当てられます。
- グループ A: フロセミド単独の静脈内投与。
- グループ B: フロセミドの静脈内投与と経口メトラゾン 2.5mg。
- グループ C: フロセミドの静脈内投与と経口アセタゾラミド 250mg。
メトラゾンまたはアセタゾラミドは、入院時 (D0)、2 日目の朝 (D1)、および 3 日目の朝の合計 3 回 (D0、D1、および D2) の固定用量で投与されます。 D2)。
静脈内フロセミドの使用は、投与量と投与頻度に関するプロトコールに従います。 D2 より前にその用量を変更しないでください。 D2 では、プロトコルに従って変更が許可されています (詳細は後述)。
重大な有害事象の場合のみ、地元の医師はこれらの治療を中止することがあります（後述）。
この研究は、うっ血スコアに基づく臨床結果によって推進されます。 主要結果は、3 日間にわたる 3 つの介入のそれぞれについて、効果的なうっ血除去を達成する能力 (スコア 0 ～ 1) を評価します。 主要アウトカムは、D2 での利尿薬治療の段階的増加を必要とせず、D1、D2、または D3 で 0 ～ 1 のスコアに達した場合に達成されたとみなされます。 うっ血スコアは、3 つの臨床パラメーター (浮腫、頸静脈の拡張、肺の折り目)、1 つの放射線学的パラメーター (X 線上の胸水)、および 1 つの超音波検査パラメーター (LUS: 4 ゾーンの B ライン数) で構成されます。 各パラメータの強度に基づいてスコアが割り当てられ、0 と 1 が完全な渋滞解消を示すスコアとみなされます。
D0、D1、D2 の主な決定要因は、介入が継続するか停止するかを決定するものであり、混雑の持続性です。 その日の最初の評価中に混雑スコアが 2 以上の患者に対して介入を継続する必要があります。 うっ血スコアが 0 または 1 の場合、介入は中止され、患者は経口フロセミドに移行する必要があります (退院に備えて)。
介入日ごとの詳細な手順は次のとおりです (合計 3 日間、入院 3 日目の朝または D3 で終了)。
- D0 または入院日: 研究に含めるための適格基準が検討され、インフォームドコンセントが得られ、介入群への無作為化が行われます。 入学データが収集されます。
- D1 または入院後の最初の朝: 混雑スコアが計算されます。 主要な結果が達成されない場合、介入は変更なしで継続されます。 臨床データと生化学データはプロトコルに従って収集されます。
- D2 または入院 2 日目の朝: うっ血スコアが計算され、主要転帰が達成されない場合に備えて介入が継続されます。 この日、うっ血除去療法は、過去 24 時間に達成された総利尿と体重減少に基づいて調整されます (プロトコールに従って)。
- D3 または 3 日目の朝: 混雑スコアが計算されます。 達成されたスコアに関係なく、介入は中止されます。 さらなる管理は主治医の判断に委ねられます。 最終日の臨床データと生化学データが収集されます。
- 90 日間の追跡調査: 患者に連絡し、退院後 90 日後に医療記録を精査して臨床データと生化学データを評価します。 この期間中の心不全の悪化と死亡率に関する情報が抽出されます。
介入に関する追加の推奨事項は次のとおりです。
- 最適な治療: 禁忌がない限り、慢性心不全治療法 (ACEI/ARNI/ARB、ベータ遮断薬、ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬、SGLT2 阻害薬) を維持します。 これらの治療をまだ開始していない場合は、退院前に開始してください。 退院した患者に対しては早期の医学的フォローアップを奨励します。 カルボキシマルトース第二鉄の投与と心臓リハビリテーションへの参加の決定は医師の裁量に任されています。
- カリウム管理: 血漿レベルを 4.0 mEQ/L 以上に保つことが推奨されます (経口または静脈内補正)。
- 患者の食事と動員: ナトリウムを 1 日当たり 1.5g 未満、体積を 2000cc 未満に制限することを推奨します。 禁忌がない場合は、早期の運動療法と運動療法を奨励します。 地域のガイドラインに基づいて血栓塞栓症の予防を提供します。
介入中止の状況: (プロトコルの終了と AE 報告)
- 低カリウム血症 < 2.5 mEQ/L
- 低ナトリウム血症 < 125 mEQ/L
- pH < 7.20 または重炭酸塩 < 15 mEQ/L のアシドーシス
- 無症候性低血圧（SBP < 90mmHg）または症候性低血圧（SBP < 100mmHg）。
- 腎機能の重大な悪化（クレアチニンが0.8mgを超え、ベースラインの1.5倍に上昇） 注:完全なうっ血の解消により早期介入の中止が行われた場合は、達成された主要転帰を考慮してください。
研究の種類
入学 (推定)
段階
- 適用できない
連絡先と場所
研究連絡先
- 名前：Franco Appiani, MD
- 電話番号：+56 222101111
- メール：fappiani@alemana.cl
参加基準
適格基準
就学可能な年齢
- 大人
- 高齢者
健康ボランティアの受け入れ
説明
包含基準:
- 急性心不全：心不全の症状による入院、うっ血スコアが1を超えるうっ血の兆候、NT-proBNPが1000 pg/mlを超えることによる入院。
- 入院後24時間以内にランダム化。
除外基準:
- 18歳未満。
- 無作為化前にフロセミドの静脈内投与を複数回受けた。
- 心不全の原因: 肥大型心筋症または拘束性心筋症、または収縮性心膜炎。
- 代償不全の原因としての急性冠症候群または重度の急性弁膜症。
- ランダム化前の最高血圧 < 90mmHg。
- 昇圧剤、強心剤、または侵襲的人工呼吸器の必要性。 静脈内血管拡張薬や非侵襲的人工呼吸器の使用は許可されています。
- 糸球体濾過速度 < 20ml/分/1.73m2。
- ランダム化前はカリウム < 2.5 mEQ/L またはナトリウム < 125 mEQ/L。
- ランダム化前の pH < 7.2 または重炭酸塩 < 15mEQ/L。
- ランダム化の前にフロセミドに加えて別の利尿薬を使用。 ダパグリフロジンまたはエンパグリフロジンは、入院時に維持することも、治療医師の希望に応じて入院中の早期に開始することもできます（変数は記録されます）。
- 変数を適切に記録できない患者（利尿や体重を定量化できないなど）。
- 妊娠中または授乳中の人。 出産適齢期にあり、避妊法に矛盾がある場合、または現在の妊娠に合理的な疑いがある場合は、研究に参加する前に妊娠検査を実施する必要があります。
研究計画
研究はどのように設計されていますか？
デザインの詳細
- 主な目的：処理
- 割り当て：ランダム化
- 介入モデル：並列代入
- マスキング：なし（オープンラベル）
武器と介入
参加者グループ / アーム |
介入・治療 |
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アクティブコンパレータ：フロセミド単独
糸球体濾過率に基づいてフロセミドを静脈内投与するアクティブコンパレータアーム（プロトコル）。
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フロセミドを1日2倍量で静脈内投与。
投与量は、入院時の腎機能と入院前の外来投与量に基づいて、事前に定義された表によって決定されます。
一般的に、推定糸球体濾過量が 60 ml/min/1.73m² を超える患者の場合
または心不全が発症した患者の場合、投与量は外来患者の投与量の 1 倍となります。
糸球体濾過速度が60 ml/min/1.73m²未満の場合、
投与量は外来投与量の2倍になります。
この群の投与プロトコルは、介入群におけるフロセミドのガイダンスとしても機能します。
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実験的：アセタゾラミドとフロセミド
実験アーム番号 1 は、プロトコールに従ってフロセミドと組み合わせた経口アセタゾラミド 250mg (1 日 1 回) に相当します。
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フロセミドを1日2倍量で静脈内投与。
投与量は、入院時の腎機能と入院前の外来投与量に基づいて、事前に定義された表によって決定されます。
一般的に、推定糸球体濾過量が 60 ml/min/1.73m² を超える患者の場合
または心不全が発症した患者の場合、投与量は外来患者の投与量の 1 倍となります。
糸球体濾過速度が60 ml/min/1.73m²未満の場合、
投与量は外来投与量の2倍になります。
この群の投与プロトコルは、介入群におけるフロセミドのガイダンスとしても機能します。
アセタゾラミド 250 mg を 1 日あたり経口投与し、プロトコールに従ってフロセミドを投与します。
介入は入院当日と連続した 2 日午前中に実施されます。
介入全体は 3 回の投与で構成されます。
介入は 3 日目の朝に中止されます。
混雑スコアの計算は、毎朝 3 日目の朝まで実行されます。
完全な混雑解消が達成された場合、主要な結果は満たされたと見なされます。
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実験的：メトラゾンとフロセミド
実験アーム番号 2 は、プロトコールに従ってフロセミドと組み合わせた経口メトラゾン 2.5mg (1 日 1 回) に相当します。
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フロセミドを1日2倍量で静脈内投与。
投与量は、入院時の腎機能と入院前の外来投与量に基づいて、事前に定義された表によって決定されます。
一般的に、推定糸球体濾過量が 60 ml/min/1.73m² を超える患者の場合
または心不全が発症した患者の場合、投与量は外来患者の投与量の 1 倍となります。
糸球体濾過速度が60 ml/min/1.73m²未満の場合、
投与量は外来投与量の2倍になります。
この群の投与プロトコルは、介入群におけるフロセミドのガイダンスとしても機能します。
メトラゾン 2.5mg/日経口投与とプロトコールに従ってフロセミド。
介入は入院当日と連続した 2 日午前中に実施されます。
介入全体は 3 回の投与で構成されます。
介入は 3 日目の朝に中止されます。
混雑スコアの計算は、毎朝 3 日目の朝まで実行されます。
完全な混雑解消が達成された場合、主要な結果は満たされたと見なされます。
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この研究は何を測定していますか？
主要な結果の測定
結果測定 |
メジャーの説明 |
時間枠 |
|---|---|---|
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治療の成功
時間枠：4日
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利尿薬治療の段階的強化を必要とせず（2日目の朝までに）3日目の朝までに完全にうっ血が解消される。
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4日
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二次結果の測定
結果測定 |
メジャーの説明 |
時間枠 |
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死亡
時間枠：3ヶ月
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研究開始後3ヶ月間の全死因死亡率
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3ヶ月
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心不全の悪化
時間枠：3ヶ月
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-研究開始後最初の3か月以内に心不全のための再入院または心不全のための緊急来院
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3ヶ月
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24時間の累積ナトリウム利尿
時間枠：2日目
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2日目に測定したナトリウム利尿
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2日目
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累積体重減少
時間枠：4日
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3日目の朝までの累積体重減少
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4日
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無症状のうっ血
時間枠：4日
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輻輳スコアは、主要結果を評価するために研究で使用されるスコアになります。
計算されるスコアの範囲は 0 ～ 12 ポイントで、0 は渋滞がないことを示し、12 は最も高い渋滞度を示します。
主要転帰は、スコア 0 または 1 を達成し、肺超音波検査で B ラインが存在しないこと (陰性 LUS 基準) として定義されます。
この副次結果では、無症状のうっ血の存在が評価されます。これは、0 または 1 の、LUS が陽性のうっ血スコアとして定義されます。
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4日
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ヘマトクリット値の変化
時間枠：4日
|
ヘマトクリットの変化
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4日
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NT-proBNP濃度の変化
時間枠：4日
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NT-proBNPの変化
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4日
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CA125値の変化
時間枠：4日
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CA125の変化
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4日
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その他の成果指標
結果測定 |
メジャーの説明 |
時間枠 |
|---|---|---|
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あらゆる有害事象
時間枠：3ヶ月
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-研究開始後最初の3ヶ月間の介入に関連する有害な臨床事象
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3ヶ月
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PH値の変化
時間枠：4日
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指定された期間にわたる pH の変化
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4日
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血漿電解質値の変化
時間枠：4日
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ナトリウム、カリウム、塩素の血漿濃度の変化
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4日
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協力者と研究者
出版物と役立つリンク
一般刊行物
- Felker GM, Lee KL, Bull DA, Redfield MM, Stevenson LW, Goldsmith SR, LeWinter MM, Deswal A, Rouleau JL, Ofili EO, Anstrom KJ, Hernandez AF, McNulty SE, Velazquez EJ, Kfoury AG, Chen HH, Givertz MM, Semigran MJ, Bart BA, Mascette AM, Braunwald E, O'Connor CM; NHLBI Heart Failure Clinical Research Network. Diuretic strategies in patients with acute decompensated heart failure. N Engl J Med. 2011 Mar 3;364(9):797-805. doi: 10.1056/NEJMoa1005419.
- Felker GM, Ellison DH, Mullens W, Cox ZL, Testani JM. Diuretic Therapy for Patients With Heart Failure: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2020 Mar 17;75(10):1178-1195. doi: 10.1016/j.jacc.2019.12.059.
- Rivas-Lasarte M, Maestro A, Fernandez-Martinez J, Lopez-Lopez L, Sole-Gonzalez E, Vives-Borras M, Montero S, Mesado N, Pirla MJ, Mirabet S, Fluvia P, Brossa V, Sionis A, Roig E, Cinca J, Alvarez-Garcia J. Prevalence and prognostic impact of subclinical pulmonary congestion at discharge in patients with acute heart failure. ESC Heart Fail. 2020 Oct;7(5):2621-2628. doi: 10.1002/ehf2.12842. Epub 2020 Jul 7.
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- Urbich M, Globe G, Pantiri K, Heisen M, Bennison C, Wirtz HS, Di Tanna GL. A Systematic Review of Medical Costs Associated with Heart Failure in the USA (2014-2020). Pharmacoeconomics. 2020 Nov;38(11):1219-1236. doi: 10.1007/s40273-020-00952-0.
- Mullens W, Dauw J, Martens P, Verbrugge FH, Nijst P, Meekers E, Tartaglia K, Chenot F, Moubayed S, Dierckx R, Blouard P, Troisfontaines P, Derthoo D, Smolders W, Bruckers L, Droogne W, Ter Maaten JM, Damman K, Lassus J, Mebazaa A, Filippatos G, Ruschitzka F, Dupont M; ADVOR Study Group. Acetazolamide in Acute Decompensated Heart Failure with Volume Overload. N Engl J Med. 2022 Sep 29;387(13):1185-1195. doi: 10.1056/NEJMoa2203094. Epub 2022 Aug 27.
- Trullas JC, Morales-Rull JL, Casado J, Carrera-Izquierdo M, Sanchez-Marteles M, Conde-Martel A, Davila-Ramos MF, Llacer P, Salamanca-Bautista P, Perez-Silvestre J, Plasin MA, Cerqueiro JM, Gil P, Formiga F, Manzano L; CLOROTIC trial investigators. Combining loop with thiazide diuretics for decompensated heart failure: the CLOROTIC trial. Eur Heart J. 2023 Feb 1;44(5):411-421. doi: 10.1093/eurheartj/ehac689.
研究記録日
主要日程の研究
研究開始 (推定)
一次修了 (推定)
研究の完了 (推定)
試験登録日
最初に提出
QC基準を満たした最初の提出物
最初の投稿 (実際)
学習記録の更新
投稿された最後の更新 (実際)
QC基準を満たした最後の更新が送信されました
最終確認日
詳しくは
本研究に関する用語
追加の関連 MeSH 用語
その他の研究ID番号
- ACME-AHF
個々の参加者データ (IPD) の計画
個々の参加者データ (IPD) を共有する予定はありますか?
医薬品およびデバイス情報、研究文書
米国FDA規制医薬品の研究
米国FDA規制機器製品の研究
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非代償性心不全の臨床試験
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