Acetazolamida o metolazona en la insuficiencia cardíaca aguda (ACME-AHF)
Impacto de la insuficiencia cardíaca aguda:
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), aproximadamente 26 millones de personas padecen insuficiencia cardíaca (IC), con una tasa de mortalidad de hasta el 50% a los cinco años del diagnóstico. Las exacerbaciones de la insuficiencia cardíaca aguda (ICA), que conducen a la hospitalización, son comunes y representan la principal causa de ingresos hospitalarios en personas mayores de 65 años. La descongestión eficaz durante la hospitalización es crucial, ya que no lograrla duplica el riesgo de rehospitalización y mortalidad, lo que genera importantes costes sanitarios.
Uso de diuréticos en la insuficiencia cardíaca aguda:
Los diuréticos, en particular los diuréticos de asa como la furosemida, son la piedra angular del tratamiento de la ICA al inducir natriuresis y lograr la descongestión. La experiencia clínica respalda su uso, aunque existen ensayos clínicos limitados. Los conceptos farmacológicos guían su administración, enfatizando la administración intravenosa en dosis altas y ajustando las dosis posteriores en función de la eficacia descongestiva. Además, se explora el bloqueo tubular secuencial con otros diuréticos como metolazona y acetazolamida para mejorar la descongestión.
Uso de metolazona y acetazolamida:
El bloqueo tubular secuencial, utilizando metolazona y acetazolamida junto con furosemida, tiene como objetivo lograr una descongestión rápida y eficaz. Mientras que la metolazona se dirige al túbulo distal, inhibiendo los canales de cloruro de sodio, la acetazolamida afecta la función del túbulo proximal. Estudios como ADVOR (acetazolamida) y CLOROTIC (diurético tipo tiazida) demuestran los beneficios potenciales de combinar estos diuréticos para una descongestión más rápida pero con riesgos potenciales (en el caso de la hidroclorotiazida).
Resultados medidos por estudios importantes:
Estudios recientes que evalúan la descongestión en la ICA revelan una falta de uniformidad en la selección de resultados. El enfoque principal debe ser reducir las rehospitalizaciones y la mortalidad posterior al alta mediante el logro de una descongestión efectiva. El estudio ADVOR, que utiliza una puntuación de congestión simple basada en criterios clínicos y de imagen, subraya la importancia de alcanzar rápidamente una puntuación de congestión de 0 o 1.
Monitoreo de congestión:
Es posible que la monitorización del tratamiento diurético basándose únicamente en aspectos clínicos no capture la congestión subclínica, lo que requiere parámetros bioquímicos y de imagen. El estudio ACUTE-AM propone una puntuación diagnóstica que integra aspectos clínicos y de imagen para evaluar el estado de congestión. Los resultados secundarios incluyen diuresis acumulativa, pérdida de peso, eficacia diurética y natriuresis, centrándose en la natriuresis como parámetro fisiológico confiable para la descongestión.
Objetivo del estudio:
El ensayo ACUTE-AM está diseñado para comparar la eficacia y seguridad de dos estrategias de combinación de diuréticos: acetazolamida con furosemida y metolazona con furosemida. El objetivo principal es aliviar la congestión, evaluada mediante una puntuación de congestión, dentro de los primeros tres días de tratamiento durante una hospitalización por insuficiencia cardíaca aguda.
Descripción general del estudio
Estado
Intervención / Tratamiento
Descripción detallada
Después de la inclusión en el estudio y la firma del consentimiento informado, el paciente será asignado al azar a uno de los siguientes tres grupos de intervención:
- Grupo A: furosemida intravenosa sola.
- Grupo B: Furosemida intravenosa con metolazona oral 2,5 mg.
- Grupo C: Furosemida intravenosa con acetazolamida oral 250 mg.
La metolazona o la acetazolamida se administrarán en dosis fijas hasta un total de 3 dosis (D0, D1 y D2): en el momento del ingreso (D0), en la mañana del segundo día (D1) y en la mañana del tercer día ( D2).
El uso de furosemida intravenosa seguirá un protocolo de dosis y frecuencia de administración. No se debe modificar su dosis antes del D2. En D2 se permite la modificación según el protocolo (detalles más adelante).
Sólo en casos de eventos adversos importantes, el médico local puede suspender estas terapias (como se indica más adelante).
El estudio está impulsado por un resultado clínico basado en una puntuación de congestión. El resultado primario evaluará la capacidad de lograr una descongestión eficaz (puntuación 0 - 1) para cada una de las tres intervenciones durante 3 días. El resultado primario se considerará alcanzado si se alcanza una puntuación de 0 a 1 en D1, D2 o D3, sin requerir un aumento gradual del tratamiento con diuréticos en D2. La puntuación de congestión consta de 3 parámetros clínicos (edema, distensión venosa yugular, crepitaciones pulmonares), un parámetro radiológico (derrame pleural en rayos X) y un parámetro ultrasonográfico (LUS: recuento de líneas B en 4 zonas). Se asigna una puntuación en función de la intensidad de cada parámetro, considerándose 0 y 1 como puntuación indicativa de descongestión completa.
El determinante clave en D0, D1 y D2, que determina si la intervención continúa o se detiene, es la persistencia de la congestión. La intervención debe continuar para aquellos con una puntuación de congestión de 2 o más durante la primera evaluación del día. Si la puntuación de congestión es 0 o 1, se suspende la intervención y el paciente debe pasar a furosemida oral (en preparación para el alta hospitalaria).
A continuación se detalla el procedimiento detallado para cada día de intervención (3 días en total, cerrando en la tercera mañana de hospitalización o D3):
- D0 o día de admisión: se revisan los criterios de elegibilidad para la inclusión en el estudio, se obtiene el consentimiento informado y se realiza la aleatorización al brazo de intervención. Se recogen datos de admisión.
- D1 o primera mañana después del ingreso: se calcula la puntuación de congestión. En caso de que no se logre el resultado primario, la intervención continúa sin modificaciones. Los datos clínicos y bioquímicos se recopilan según el protocolo.
- D2 o segunda mañana de hospitalización: se calcula la puntuación de congestión y la intervención continúa en caso de que no se logre el resultado primario. En este día se titula la terapia descongestiva en función de la diuresis total y la pérdida de peso conseguida en las 24 horas anteriores (según protocolo).
- D3 o tercera mañana: se calcula la puntuación de congestión. La intervención se suspende independientemente de la puntuación obtenida. El tratamiento adicional queda a discreción del médico tratante. Se recogen datos clínicos y bioquímicos del último día.
- Seguimiento a los 90 días: Se contactará al paciente y se revisarán los registros médicos para evaluar datos clínicos y bioquímicos 90 días después del alta. Se extraerá información sobre el empeoramiento de la insuficiencia cardíaca y la mortalidad durante este período.
Las recomendaciones adicionales para la intervención incluyen:
- Tratamiento médico óptimo: Mantener el tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica (IECA/ARNI/BRA, betabloqueantes, antagonistas de los receptores de mineralocorticoides e inhibidores de SGLT2) a menos que esté contraindicado. Inicie estos tratamientos antes del alta, si aún no se han iniciado. Fomentar el seguimiento médico temprano de los pacientes dados de alta. Las decisiones sobre la administración de carboximaltosa férrica y el inicio de la rehabilitación cardíaca quedan a criterio del médico.
- Control de Potasio: Se sugiere mantener los niveles plasmáticos por encima de 4,0 mEQ/L (corrección oral o intravenosa).
- Dieta y movilización del paciente: se recomienda restringir el sodio y el volumen a menos de 1,5 gy 2000 cc al día, respectivamente. Fomentar la movilización temprana y la kinesioterapia, si no hay contraindicaciones. Proporcionar prevención tromboembólica según las directrices locales.
Situaciones de Cese de Intervención: (terminación de protocolo y reporte de EA)
- Hipopotasemia < 2,5 mEQ/L
- Hiponatremia < 125 mEQ/L
- Acidosis con pH < 7,20 o bicarbonato < 15 mEQ/L
- Hipotensión asintomática (PAS < 90 mmHg) o hipotensión sintomática (PAS < 100 mmHg).
- Deterioro significativo de la función renal (aumento de la creatinina por encima de 0,8 mg y 1,5 veces el valor inicial) NOTA: Si se produce una suspensión temprana de la intervención con descongestión completa, considere el resultado primario logrado.
Tipo de estudio
Inscripción (Estimado)
Fase
- No aplica
Contactos y Ubicaciones
Estudio Contacto
- Nombre: Franco Appiani, MD
- Número de teléfono: +56 222101111
- Correo electrónico: fappiani@alemana.cl
Criterios de participación
Criterio de elegibilidad
Edades elegibles para estudiar
- Adulto
- Adulto Mayor
Acepta Voluntarios Saludables
Descripción
Criterios de inclusión:
- Insuficiencia cardíaca aguda: Hospitalización por síntomas de insuficiencia cardíaca, signos de congestión documentados con puntuación de congestión superior a 1, NT-proBNP superior a 1000 pg/ml.
- Aleatorización dentro de las 24 horas posteriores al ingreso.
Criterio de exclusión:
- Menores de 18 años.
- Recibió más de una dosis de furosemida intravenosa antes de la aleatorización.
- Causa de insuficiencia cardíaca: miocardiopatía hipertrófica o restrictiva, o pericarditis constrictiva.
- Síndrome coronario agudo o valvulopatía aguda grave como causa de descompensación.
- Presión arterial sistólica <90 mmHg antes de la aleatorización.
- Requerimiento de vasopresores, inotrópicos o ventilación mecánica invasiva. Se permite el uso de vasodilatadores intravenosos o ventilación mecánica no invasiva.
- Tasa de filtración glomerular < 20 ml/min/1,73 m2.
- Potasio <2,5 mEQ/L o sodio <125 mEQ/L antes de la aleatorización.
- pH <7,2 o bicarbonato <15 mEQ/L antes de la aleatorización.
- Uso de otro diurético además de furosemida antes de la aleatorización. Dapagliflozina o empagliflozina pueden mantenerse al momento del ingreso o iniciarse tempranamente durante la hospitalización si así lo desea el médico tratante (variable a registrar).
- Pacientes que no pueden lograr un registro adecuado de variables (p. ej., incapacidad para cuantificar la diuresis o el peso).
- Personas embarazadas o lactantes. Si está en edad fértil y hay inconsistencia con el uso de anticonceptivos o dudas razonables sobre el embarazo actual, se debe realizar una prueba de embarazo antes de ingresar al estudio.
Plan de estudios
¿Cómo está diseñado el estudio?
Detalles de diseño
- Propósito principal: Tratamiento
- Asignación: Aleatorizado
- Modelo Intervencionista: Asignación paralela
- Enmascaramiento: Ninguno (etiqueta abierta)
Armas e Intervenciones
Grupo de participantes/brazo |
Intervención / Tratamiento |
|---|---|
|
Comparador activo: Furosemida sola
Grupo de comparación activa con dosificación de furosemida intravenosa basada en la tasa de filtración glomerular (protocolo).
|
Furosemida intravenosa en dosis doble diaria.
La dosis se determina mediante una tabla predefinida en función de la función renal al ingreso y la dosis ambulatoria previa al ingreso.
En términos generales, para pacientes con un filtrado glomerular estimado superior a 60 ml/min/1,73 m²
o aquellos que experimentan un debut con insuficiencia cardíaca, la dosis será 1 vez la dosis ambulatoria.
Para aquellos con una tasa de filtración glomerular inferior a 60 ml/min/1,73 m²,
la dosis será el doble de la dosis ambulatoria.
El protocolo de dosificación para este grupo también sirve como guía para la furosemida en los grupos de intervención.
|
|
Experimental: Acetazolamida más furosemida
El brazo experimental número 1 corresponde a 250 mg de acetazolamida oral (una vez al día) en combinación con furosemida según el protocolo.
|
Furosemida intravenosa en dosis doble diaria.
La dosis se determina mediante una tabla predefinida en función de la función renal al ingreso y la dosis ambulatoria previa al ingreso.
En términos generales, para pacientes con un filtrado glomerular estimado superior a 60 ml/min/1,73 m²
o aquellos que experimentan un debut con insuficiencia cardíaca, la dosis será 1 vez la dosis ambulatoria.
Para aquellos con una tasa de filtración glomerular inferior a 60 ml/min/1,73 m²,
la dosis será el doble de la dosis ambulatoria.
El protocolo de dosificación para este grupo también sirve como guía para la furosemida en los grupos de intervención.
Acetazolamida 250 mg por vía oral al día más furosemida según protocolo.
La intervención se administra el día del ingreso hospitalario y durante dos mañanas consecutivas.
La intervención total consta de 3 dosis.
La intervención se interrumpe a la tercera mañana.
El cálculo de la puntuación de congestión se realiza todas las mañanas hasta la tercera mañana.
Si se logra una descongestión completa, se considerará cumplido el resultado primario.
|
|
Experimental: Metolazona más furosemida
El brazo experimental número 2 corresponde a metolazona oral 2,5 mg (una vez al día) en combinación con furosemida según el protocolo.
|
Furosemida intravenosa en dosis doble diaria.
La dosis se determina mediante una tabla predefinida en función de la función renal al ingreso y la dosis ambulatoria previa al ingreso.
En términos generales, para pacientes con un filtrado glomerular estimado superior a 60 ml/min/1,73 m²
o aquellos que experimentan un debut con insuficiencia cardíaca, la dosis será 1 vez la dosis ambulatoria.
Para aquellos con una tasa de filtración glomerular inferior a 60 ml/min/1,73 m²,
la dosis será el doble de la dosis ambulatoria.
El protocolo de dosificación para este grupo también sirve como guía para la furosemida en los grupos de intervención.
Metolazona 2,5 mg por vía oral al día más furosemida según protocolo.
La intervención se administra el día del ingreso hospitalario y durante dos mañanas consecutivas.
La intervención total consta de 3 dosis.
La intervención se interrumpe a la tercera mañana.
El cálculo de la puntuación de congestión se realiza todas las mañanas hasta la tercera mañana.
Si se logra una descongestión completa, se considerará cumplido el resultado primario.
|
¿Qué mide el estudio?
Medidas de resultado primarias
Medida de resultado |
Medida Descripción |
Periodo de tiempo |
|---|---|---|
|
Éxito del tratamiento
Periodo de tiempo: 4 dias
|
Descongestión completa a la tercera mañana sin necesidad de intensificación del tratamiento diurético (a la segunda mañana).
|
4 dias
|
Medidas de resultado secundarias
Medida de resultado |
Medida Descripción |
Periodo de tiempo |
|---|---|---|
|
Mortalidad
Periodo de tiempo: 3 meses
|
Mortalidad por todas las causas durante los primeros 3 meses después del inicio del estudio
|
3 meses
|
|
Empeoramiento de la insuficiencia cardíaca
Periodo de tiempo: 3 meses
|
Reingreso por Insuficiencia Cardíaca o Visita de Urgencia por Insuficiencia Cardíaca durante los primeros 3 meses después del inicio del estudio
|
3 meses
|
|
Natriuresis acumulada de 24 horas
Periodo de tiempo: Dia 2
|
Natriuresis medida el segundo día.
|
Dia 2
|
|
Pérdida de peso acumulada
Periodo de tiempo: 4 dias
|
Pérdida de peso acumulada a la tercera mañana.
|
4 dias
|
|
Congestión subclínica
Periodo de tiempo: 4 dias
|
La puntuación de congestión será la puntuación utilizada en el estudio para evaluar el resultado primario.
Las puntuaciones calculadas pueden variar de 0 a 12 puntos, donde 0 indica ausencia de congestión y 12 representa el mayor grado de congestión.
El resultado primario se definirá como lograr una puntuación de 0 o 1 y también tener ausencia de líneas B en la ecografía pulmonar (criterio LUS negativo).
En este resultado secundario se evaluará la presencia de congestión subclínica, que se define como una puntuación de congestión de 0 o 1 pero con un LUS positivo.
|
4 dias
|
|
Cambio en el valor del hematocrito
Periodo de tiempo: 4 dias
|
Cambio en el hematocrito
|
4 dias
|
|
Cambio en la concentración de NT-proBNP
Periodo de tiempo: 4 dias
|
Cambio en NT-proBNP
|
4 dias
|
|
Cambio en el valor de CA125
Periodo de tiempo: 4 dias
|
Cambio en CA125
|
4 dias
|
Otras medidas de resultado
Medida de resultado |
Medida Descripción |
Periodo de tiempo |
|---|---|---|
|
Cualquier evento adverso
Periodo de tiempo: 3 meses
|
Cualquier evento clínico adverso relacionado con la intervención durante los primeros 3 meses después del inicio del estudio.
|
3 meses
|
|
Cambios en el valor del pH.
Periodo de tiempo: 4 dias
|
Cambio en el pH durante el período de tiempo especificado
|
4 dias
|
|
Cambio en los valores de electrolitos plasmáticos.
Periodo de tiempo: 4 dias
|
Cambio en la concentración plasmática de sodio, potasio y cloruro.
|
4 dias
|
Colaboradores e Investigadores
Patrocinador
Publicaciones y enlaces útiles
Publicaciones Generales
- Felker GM, Lee KL, Bull DA, Redfield MM, Stevenson LW, Goldsmith SR, LeWinter MM, Deswal A, Rouleau JL, Ofili EO, Anstrom KJ, Hernandez AF, McNulty SE, Velazquez EJ, Kfoury AG, Chen HH, Givertz MM, Semigran MJ, Bart BA, Mascette AM, Braunwald E, O'Connor CM; NHLBI Heart Failure Clinical Research Network. Diuretic strategies in patients with acute decompensated heart failure. N Engl J Med. 2011 Mar 3;364(9):797-805. doi: 10.1056/NEJMoa1005419.
- Felker GM, Ellison DH, Mullens W, Cox ZL, Testani JM. Diuretic Therapy for Patients With Heart Failure: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2020 Mar 17;75(10):1178-1195. doi: 10.1016/j.jacc.2019.12.059.
- Rivas-Lasarte M, Maestro A, Fernandez-Martinez J, Lopez-Lopez L, Sole-Gonzalez E, Vives-Borras M, Montero S, Mesado N, Pirla MJ, Mirabet S, Fluvia P, Brossa V, Sionis A, Roig E, Cinca J, Alvarez-Garcia J. Prevalence and prognostic impact of subclinical pulmonary congestion at discharge in patients with acute heart failure. ESC Heart Fail. 2020 Oct;7(5):2621-2628. doi: 10.1002/ehf2.12842. Epub 2020 Jul 7.
- Appiani F. [Monitoring decongestion in acute heart failure]. Rev Med Chil. 2022 Apr;150(4):493-504. doi: 10.4067/S0034-98872022000400493. Spanish.
- Urbich M, Globe G, Pantiri K, Heisen M, Bennison C, Wirtz HS, Di Tanna GL. A Systematic Review of Medical Costs Associated with Heart Failure in the USA (2014-2020). Pharmacoeconomics. 2020 Nov;38(11):1219-1236. doi: 10.1007/s40273-020-00952-0.
- Mullens W, Dauw J, Martens P, Verbrugge FH, Nijst P, Meekers E, Tartaglia K, Chenot F, Moubayed S, Dierckx R, Blouard P, Troisfontaines P, Derthoo D, Smolders W, Bruckers L, Droogne W, Ter Maaten JM, Damman K, Lassus J, Mebazaa A, Filippatos G, Ruschitzka F, Dupont M; ADVOR Study Group. Acetazolamide in Acute Decompensated Heart Failure with Volume Overload. N Engl J Med. 2022 Sep 29;387(13):1185-1195. doi: 10.1056/NEJMoa2203094. Epub 2022 Aug 27.
- Trullas JC, Morales-Rull JL, Casado J, Carrera-Izquierdo M, Sanchez-Marteles M, Conde-Martel A, Davila-Ramos MF, Llacer P, Salamanca-Bautista P, Perez-Silvestre J, Plasin MA, Cerqueiro JM, Gil P, Formiga F, Manzano L; CLOROTIC trial investigators. Combining loop with thiazide diuretics for decompensated heart failure: the CLOROTIC trial. Eur Heart J. 2023 Feb 1;44(5):411-421. doi: 10.1093/eurheartj/ehac689.
Fechas de registro del estudio
Fechas importantes del estudio
Inicio del estudio (Estimado)
Finalización primaria (Estimado)
Finalización del estudio (Estimado)
Fechas de registro del estudio
Enviado por primera vez
Primero enviado que cumplió con los criterios de control de calidad
Publicado por primera vez (Actual)
Actualizaciones de registros de estudio
Última actualización publicada (Actual)
Última actualización enviada que cumplió con los criterios de control de calidad
Última verificación
Más información
Términos relacionados con este estudio
Palabras clave
Términos MeSH relevantes adicionales
- Enfermedades cardíacas
- Enfermedades cardiovasculares
- Insuficiencia cardiaca
- Efectos fisiológicos de las drogas
- Mecanismos moleculares de acción farmacológica
- Agentes antihipertensivos
- Inhibidores de enzimas
- Inhibidores de la anhidrasa carbónica
- Agentes natriuréticos
- Moduladores de transporte de membrana
- Diuréticos
- Anticonvulsivos
- Inhibidores del simportador de cloruro de sodio
- Inhibidores del simportador de cloruro de sodio y potasio
- Acetazolamida
- Furosemida
- Metolazona
Otros números de identificación del estudio
- ACME-AHF
Plan de datos de participantes individuales (IPD)
¿Planea compartir datos de participantes individuales (IPD)?
Información sobre medicamentos y dispositivos, documentos del estudio
Estudia un producto farmacéutico regulado por la FDA de EE. UU.
Estudia un producto de dispositivo regulado por la FDA de EE. UU.
Esta información se obtuvo directamente del sitio web clinicaltrials.gov sin cambios. Si tiene alguna solicitud para cambiar, eliminar o actualizar los detalles de su estudio, comuníquese con register@clinicaltrials.gov. Tan pronto como se implemente un cambio en clinicaltrials.gov, también se actualizará automáticamente en nuestro sitio web. .
Ensayos clínicos sobre Insuficiencia cardíaca descompensada
-
Region SkaneInscripción por invitaciónInsuficiencia cardíaca New York Heart Association (NYHA) Clase II | Insuficiencia cardíaca New York Heart Association (NYHA) Clase IIISuecia
-
Medical University of BialystokInstitute of Cardiology, Warsaw, Poland; Medical University of Lodz; Poznan University... y otros colaboradoresAún no reclutandoInsuficiencia Cardíaca Sistólica | Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida | Insuficiencia cardíaca Clase IV de la New York Heart Association | Insuficiencia cardíaca Clase III de la New York Heart AssociationPolonia
-
Novartis PharmaceuticalsTerminadoPacientes que completaron con éxito el período de tratamiento de 12 meses del estudio principal (receptores de Novo Heart) que estaban interesados en recibir tratamiento con EC-MPS
-
University of WashingtonAmerican Heart AssociationTerminadoInsuficiencia cardíaca, congestiva | Alteración mitocondrial | Insuficiencia cardíaca Clase IV de la New York Heart AssociationEstados Unidos