Un essai contrôlé randomisé ouvert comparant le rôle de l'échange plasmatique thérapeutique dans l'amélioration des dysfonctionnements des organes secondaires chez les patients atteints d'ACLF et le développement de biomarqueurs de réponse au traitement

Hypothèse : Nous émettons l'hypothèse que les complications néfastes, notamment le dysfonctionnement d'organes secondaires (circulation, cerveau, respiration et reins) chez les patients atteints d'insuffisance hépatique aiguë ou chronique, pourraient être liées à des défauts dans la réponse de l'hôte, qui pourraient être responsables de la progression de la maladie. . Ainsi, comprendre la physiopathologie du dysfonctionnement des organes secondaires, en particulier le rôle de la dysbiose intestinale et l’adaptation métabolique de l’hôte chez les patients atteints d’ACLF, est essentiel pour prévenir et améliorer le fonctionnement de ces organes, ce qui améliorerait la survie globale. Étant donné que l'inflammation systémique induit une adaptation métabolique, le rôle du TPE dans la prévention du développement de défaillances d'organes secondaires et des biomarqueurs de réponse au traitement serait évalué chez les patients atteints d'ACLF.

Objectifs clés : Pouvons-nous développer des biomarqueurs spécifiques de réponse au traitement pour identifier la bonne sélection de patients qui pourraient bénéficier d'une survie spontanée et éviter une transplantation hépatique ? Objectif principal Étudier le rôle de l'échange plasmatique thérapeutique par rapport au traitement médical standard chez les patients atteints d'ACLF sur l'amélioration du grade AARC de 1 au jour 14.

Objectifs secondaires

• Étudier le rôle de l'ETP par rapport au traitement médical standard chez les patients atteints d'ACLF sur la survie sans greffe à 28 jours
• Étudier l'impact sur la progression ou la résolution des défaillances d'organes secondaires aux jours 7 et 14
• Impact sur l'inflammation systémique, les fonctions rénales et l'ammoniac aux jours 3, 7 et 14
• Impact sur l'hémodynamique systémique - diminution de la dose de vasopresseurs, clairance du lactate et amélioration du rapport PaO2/FiO2 et du débit urinaire après le traitement
• Impact sur la réduction de la bilirubine et des acides biliaires aux jours 3, 7 et 14
• Impact sur le développement des infections, nouvelles défaillances d'organes à jour 7 et jour 14
• Étudier les niveaux de CRP, IL-6, IL-10 avant et après le traitement aux jours 3, 7 et 14
• Évaluer l'amélioration de l'AARC, du SOFA et du MELD aux jours 3, 7, 14 et développer un modèle basé sur le score AARC pour identifier les répondeurs.
• Effets indésirables du traitement
• Des expériences supplémentaires de protéomique et de métabolomique du plasma seront réalisées. (comme mentionné ci-dessus)
• Étudier l'impact sur l'inflammation systémique, la fonction endothéliale (facteur de von Willebrand et ADAMTS), les modèles moléculaires associés aux dommages causés par les cytokines inflammatoires (HMGB1) aux jours 3, 7 et 14.
• Impact sur la fonction des monocytes (phagocytose et respiration mitochondriale) Dans cet essai ouvert et contrôlé randomisé, les patients seront randomisés 1:1 en deux groupes. Les patients seraient randomisés en utilisant la randomisation par blocs avec 19 blocs et une taille de bloc de 10 et la technique SNOSE (enveloppes scellées opaques numérotées séquentiellement). Les patients répondant aux critères de sélection du consensus ACLF AARC seront recrutés dans l'étude et seront randomisés en deux groupes de patients dans chaque groupe) pour recevoir soit un traitement médical standard seul, soit un traitement standard avec échange plasmatique (détails mentionnés ci-dessous).

Interventions Groupe SMT : Les patients randomisés dans le groupe SMT recevront un traitement médical standard (SMT) inclus uniquement selon les besoins. Thérapie nutritionnelle 25-30 kcal/kg/jour, pour atteindre au moins 80 % de cet objectif, du lactulose, un lavage intestinal, de l'albumine, de la terlipressine ou de la noradrénaline et des antibiotiques seront fournis conformément aux directives institutionnelles locales. Les antiviraux dans la réactivation de l'hépatite B et les détails sur le type d'antiviral seront inclus.

Les patients présentant des défaillances d'organes nécessitant un soutien organique seraient pris en charge dans l'unité de soins intensifs. Les patients seraient pris en charge avec la norme de soins qui comprendra l'utilisation de vasopresseurs (norépinéphrine ou terlipressine pour maintenir la pression artérielle moyenne > 65 mm de Hg, ventilation mécanique non invasive ou invasive, thérapie de remplacement rénal (thérapie de remplacement rénal intermittente ou continue) pour les indications rénales standards. Les patients seraient nourris par voie entérale en utilisant une nutrition parentérale chez les patients pour lesquels la nutrition entérale n'est pas tolérée. De l'hydrocortisone intraveineuse à faible dose serait administrée aux patients présentant une noradrénaline > 0,25 ug/kg/min, selon les lignes directrices de la campagne Surviving Sepsis 2021. L'utilisation d'antioxydants (N-acétylcystéine) serait enregistrée.

Échange plasmatique : les patients randomisés dans ce groupe recevront un échange plasmatique le jour 1. Une évaluation de la réponse sera effectuée pour évaluer la nécessité d'une deuxième séance du jour 3 au 7, puis chaque semaine jusqu'au jour 28. Un minimum de 3 séances serait envisagé au cours des sept premiers jours. La durée de chaque séance serait de 3 à 4 heures. Les patients avec une réponse partielle (ne répondant pas aux critères d'une réponse complète après 3 séances) seraient pris en compte pour des séances supplémentaires décidées par le médecin traitant jusqu'à la réponse complète souhaitée, les effets indésirables, la transplantation hépatique, le décès ou la futilité clinique. La réponse complète sera définie comme une réduction soutenue de la bilirubine et du rapport international normalisé sans aucune aggravation clinique nécessitant l'arrêt du traitement. L’échec du traitement serait défini comme l’apparition d’effets indésirables, l’apparition d’une nouvelle septicémie ou une défaillance d’un organe. Chez ces patients, les séances ultérieures seraient reportées. L'accès au sang a été établi à l'aide d'un cathéter à double lumière inséré dans la veine fémorale ou jugulaire du patient.