En öppen randomiserad kontrollerad studie som jämför rollen av terapeutiskt plasmautbyte för att lindra sekundära organdysfunktioner hos patienter med ACLF och utveckla biomarkörer för behandlingssvar

Hypotes: Vi antar att skadliga komplikationer som inkluderar sekundär organdysfunktion (cirkulation, hjärna, andning och njurar) hos patienter med akut eller kronisk leversvikt kan vara relaterade till defekter i värdens svar, vilket kan vara ansvarigt för sjukdomens fortskridande. . Att förstå patofysiologin för sekundär organdysfunktion, särskilt rollen av tarmdysbios och metabolisk anpassning av värden hos patienter med ACLF, är därför avgörande för att förebygga och förbättra funktionen hos dessa organ, vilket i sin tur skulle förbättra den totala överlevnaden. Med tanke på att systemisk inflammation inducerar metabol anpassning, skulle TPE:s roll för att förhindra utvecklingen av sekundära organsvikt och biomarkörer för svar på terapi utvärderas hos patienter med ACLF.

Huvudmål: Kan vi utveckla specifika biomarkörer för respons på terapi för att identifiera rätt patientval som kan dra nytta av spontan överlevnad och undvika en levertransplantation? Primärt mål Att studera rollen av terapeutiskt plasmautbyte jämfört med standardmedicinsk behandling hos patienter med ACLF vid förbättring av AARC-graden med 1 på dag 14.

Sekundära mål

• Att studera rollen av TPE kontra standardmedicinsk behandling hos patienter med ACLF på transplantationsfri överlevnad efter 28 dagar
• Att studera effekten på progression eller upplösning av sekundära organsvikt på dag 7 och 14
• Påverkan på systemisk inflammation, njurfunktioner och ammoniak dag 3 7 och dag 14
• Inverkan på systemisk hemodynamik - minskning av dosen av vasopressorer, laktatclearance och förbättring av PaO2/FiO2-förhållandet och urinproduktion efter behandling
• Påverkan på bilirubin och gallsyrareduktion dag 3 7 och 14
• Påverkan på utvecklingen av infektioner, nya organsvikt dag 7 och dag 14
• Att studera nivåerna av CRP, IL-6, IL-10 före och efter behandling på dag 3, 7 och 14
• Att utvärdera förbättringen i AARC, SOFA och MELD på dag 3 7, 14 och utveckla en modell baserad på AARC-poäng för att identifiera responders.
• Biverkningar av terapi
• Ytterligare experiment av plasmaproteomik och metabolomik kommer att utföras. (som nämnts ovan)
• För att studera effekten på systemisk inflammation, endotelfunktion (von-willebrand-faktor och ADAMTS), inflammatoriska cytokinskada-associerade molekylära mönster (HMGB1) på dag 3 och 7 och dag 14
• Påverkan på monocytfunktionen (fagocytos och mitokondriell andning) I denna öppna, randomiserade kontrollerade studie kommer patienter att randomiseras 1:1 till två grupper. Patienterna skulle randomiseras med blockrandomisering med 19 block och blockstorlek på 10 och SNOSE-teknik (sekventiellt numrerade ogenomskinliga förseglade kuvert). Patienter som uppfyller urvalskriterierna för ACLF AARC-konsensus kommer att rekryteras i studien och kommer att randomiseras till två grupper av patienter i varje grupp) för att antingen få standardmedicinsk behandling ensam eller standardterapi med plasmautbyte (detaljerna nämns nedan).

Interventioner SMT-grupp: Patienter som randomiserats till SMT-gruppen kommer att ges standardmedicinsk terapi (SMT) endast inkluderad enligt krav. Näringsterapi 25-30 kcal/kg/dag, för att nå minst 80 % av detta mål, kommer laktulos, tarmtvätt, albumin, terlipressin eller noradrenalin och antibiotika att tillhandahållas enligt lokala institutionella riktlinjer. Antivirala medel vid reaktivering av hepatit B och information om typen av antiviral kommer att inkluderas.

Patienter med organsvikt som kräver organstöd skulle hanteras på intensivvårdsavdelningen. Patienterna skulle hanteras med standardvård som kommer att innefatta användning av vasopressorer (noradrenalin eller terlipressin för att upprätthålla medelartärtrycket >65 mm Hg, icke-invasiv eller invasiv mekanisk ventilation, njurersättningsterapi (intermittent eller kontinuerlig njurersättningsterapi) för vanliga njurindikationer. Patienter skulle matas enteralt med användning av parenteral nutrition hos patienter där enteral nutrition inte tolereras. Intravenös lågdos hydrokortison skulle administreras till patienter med noradrenalin >0,25 ug/kg/min, enligt Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2021. Användningen av antioxidanter (N-acetylcystein) skulle registreras.

Plasmautbyte: Patienter som randomiserats till denna grupp kommer att få plasmautbyte på dag 1. Svarsbedömning kommer att göras för att bedöma behovet av en andra session från dag 3-7 och därefter varje vecka till dag 28. Minst 3 sessioner skulle övervägas under de första sju dagarna. Längden på varje session skulle vara 3-4 timmar. Patienter med partiellt svar (som inte uppfyller kriterierna för ett fullständigt svar efter 3 sessioner) kommer att övervägas för ytterligare sessioner enligt beslut av den behandlande läkaren tills önskat fullständigt svar, biverkningar, levertransplantation, död eller klinisk meningslöshet. Det fullständiga svaret kommer att definieras som en ihållande minskning av bilirubin och internationellt normaliserat förhållande utan att någon klinisk försämring kräver att behandlingen avbryts. Misslyckad terapi skulle definieras som utvecklingen av biverkningar, nystartad sepsis eller organsvikt. Hos sådana patienter skulle ytterligare sessioner skjutas upp. Blodåtkomst etablerades med en dubbellumenkateter som fördes in i patientens lår- eller halsven.