Et åbent randomiseret kontrolleret forsøg, der sammenligner rollen af ​​terapeutisk plasma-udveksling i lindring af sekundære organdysfunktioner hos patienter med ACLF og udvikling af biomarkører for behandlingsrespons

Hypotese: Vi antager, at skadelige komplikationer, som omfatter sekundær organdysfunktion (cirkulation, hjerne, respiration og nyrer) hos patienter med akut kronisk leversvigt kan være relateret til defekter i værtsresponset, som kan være ansvarlige for sygdommens progression. . Forståelse af patofysiologien af ​​sekundær organdysfunktion, især rollen af ​​tarmdysbiose og metabolisk tilpasning af værten hos patienter med ACLF, er således afgørende for at forebygge og forbedre funktionen af ​​disse organer, hvilket igen ville forbedre den samlede overlevelse. I betragtning af at systemisk inflammation inducerer metabolisk tilpasning, vil TPE's rolle i at forhindre udviklingen af ​​sekundære organsvigt og biomarkører for respons på terapi blive evalueret hos patienter med ACLF.

Nøglemål: Kan vi udvikle specifikke biomarkører for respons på terapi for at identificere den rigtige patientudvælgelse, der kunne drage fordel af spontan overlevelse og undgå en levertransplantation? Primært mål At studere rollen af ​​terapeutisk plasmaudveksling versus standard medicinsk behandling hos patienter med ACLF ved at forbedre AARC-graden med 1 på dag 14.

Sekundære mål

• At studere rollen af ​​TPE versus standard medicinsk behandling hos patienter med ACLF på transplantationsfri overlevelse efter 28 dage
• At studere indvirkningen på progression eller opløsning af sekundære organsvigt på dag 7 og 14
• Indvirkning på systemisk inflammation, nyrefunktioner og ammoniak på dag 3 7 og dag 14
• Indvirkning på systemisk hæmodynamik - fald i dosis af vasopressorer, laktatclearance og forbedring af PaO2/FiO2-forhold og urinproduktion efter behandling
• Indvirkning på bilirubin og galdesyrereduktion på dag 3 7 og 14
• Indvirkning på udviklingen af ​​infektioner, nye organsvigt på dag 7 og dag 14
• At studere niveauerne af CRP, IL-6, IL-10 før og efter behandling på dag 3, 7 og 14
• At evaluere forbedringen i AARC, SOFA og MELD på dag 3 7, 14 og udvikle en model baseret på AARC-score til identifikation af respondere.
• Bivirkninger af terapi
• Yderligere eksperimenter med plasmaproteomik og metabolomik vil blive udført. (som nævnt ovenfor)
• For at studere indvirkningen på systemisk inflammation, endotelfunktion (von-willebrand faktor og ADAMTS), inflammatoriske cytokiner skade-associerede molekylære mønstre (HMGB1) på dag 3 og 7 og dag 14
• Indvirkning på monocytfunktionen (fagocytose og mitokondriel respiration) I dette åbne, randomiserede kontrollerede forsøg vil patienter blive randomiseret 1:1 til to grupper. Patienter ville blive randomiseret ved hjælp af blokrandomisering med 19 blokke og blokstørrelse på 10 og SNOSE-teknik (sekventielt nummererede uigennemsigtige forseglede konvolutter). Patienter, der opfylder udvælgelseskriterierne for ACLF AARC-konsensus, vil blive rekrutteret i undersøgelsen og vil blive randomiseret i to grupper patienter i hver gruppe) for at modtage enten standard medicinsk behandling alene eller standardterapi med plasma-udveksling (detaljer nævnt nedenfor).

Interventioner SMT-gruppe: Patienter, der er randomiseret til SMT-gruppe, vil kun få standard medicinsk terapi (SMT) inkluderet efter behov. Ernæringsterapi 25-30 kcal/kg/dag for at nå mindst 80 % af dette mål, lactulose, tarmskyl, albumin, terlipressin eller noradrenalin og antibiotika vil blive givet i henhold til de lokale institutionelle retningslinjer. Antivirale midler i reaktivering af hepatitis B og detaljer om typen af ​​antiviral vil blive inkluderet.

Patienter med organsvigt, der kræver organstøtte, vil blive behandlet på intensivafdelingen. Patienter vil blive behandlet med standardbehandling, som vil omfatte brugen af ​​vasopressorer (noradrenalin eller terlipressin til opretholdelse af gennemsnitligt arterielt tryk >65 mm Hg, ikke-invasiv eller invasiv mekanisk ventilation, nyreudskiftningsterapi (intermitterende eller kontinuerlig nyreudskiftningsterapi) til standard nyreindikationer. Patienter vil blive fodret enteralt med anvendelse af parenteral ernæring hos patienter, hvor enteral ernæring ikke tolereres. Intravenøs lavdosis hydrocortison vil blive administreret til patienter med noradrenalin >0,25 ug/kg/min i henhold til retningslinjerne for overlevende sepsis-kampagner 2021. Brugen af ​​antioxidanter (N-acetylcystein) vil blive registreret.

Plasmaudskiftning: Patienter, der er randomiseret til denne gruppe, vil modtage plasmaudskiftning på dag 1 Responsvurdering vil blive udført for at vurdere behovet for en anden session fra dag 3-7 og efterfølgende hver uge indtil dag 28. Et minimum af 3 sessioner vil blive overvejet i de første syv dage. Varigheden af ​​hver session vil være 3-4 timer. Patienter med delvis respons (der ikke opfylder kriterierne for fuldstændig respons efter 3 sessioner) vil blive overvejet til yderligere sessioner som besluttet af den behandlende læge indtil ønsket fuldstændig respons, bivirkninger, levertransplantation, død eller klinisk nytteløshed. Det fuldstændige respons vil blive defineret som en vedvarende reduktion i bilirubin og internationalt normaliseret ratio uden nogen klinisk forværring, der kræver seponering af behandlingen. Behandlingssvigt vil blive defineret som udvikling af uønskede virkninger, nyopstået sepsis eller organsvigt. Hos sådanne patienter vil yderligere sessioner blive udsat. Blodadgang blev etableret med et dobbelt-lumen kateter indsat i patientens lår- eller halsvene.