Um ensaio clínico randomizado aberto que compara o papel da troca plasmática terapêutica na melhoria de disfunções de órgãos secundários em pacientes com ACLF e no desenvolvimento de biomarcadores de resposta ao tratamento

Hipótese: Nossa hipótese é que complicações prejudiciais que incluem disfunção orgânica secundária (circulação, cérebro, respiração e rins) em pacientes com insuficiência hepática aguda ou crônica podem estar relacionadas a defeitos na resposta do hospedeiro, que podem ser responsáveis ​​pela progressão da doença . Assim, compreender a fisiopatologia da disfunção orgânica secundária, particularmente o papel da disbiose intestinal e da adaptação metabólica do hospedeiro em pacientes com ACLF, é essencial para prevenir e melhorar a função desses órgãos, o que por sua vez melhoraria a sobrevida global. Considerando que a inflamação sistêmica induz a adaptação metabólica, o papel do TPE na prevenção do desenvolvimento de falências secundárias de órgãos e biomarcadores de resposta à terapia seria avaliado em pacientes com ACLF.

Objetivos principais: Podemos desenvolver biomarcadores específicos de resposta à terapia para identificar a seleção correta de pacientes que poderiam se beneficiar da sobrevivência espontânea e evitar um transplante de fígado? Objetivo primário estudar o papel da plasmaférese terapêutica versus tratamento médico padrão em pacientes com ACLF na melhoria do grau AARC em 1 no dia 14.

Objetivos Secundários

• Estudar o papel do TPE versus tratamento médico padrão em pacientes com ACLF na sobrevida livre de transplante em 28 dias
• Estudar o impacto na progressão ou resolução de falências orgânicas secundárias nos dias 7 e 14
• Impacto na inflamação sistêmica, funções renais e amônia no dia 3, 7 e dia 14
• Impacto na hemodinâmica sistêmica – diminuição da dose de vasopressores, depuração de lactato e melhora da relação PaO2/FiO2 e débito urinário após terapia
• Impacto na redução da bilirrubina e dos ácidos biliares nos dias 3, 7 e 14
• Impacto no desenvolvimento de infecções, novas falências de órgãos no dia 7 e no dia 14
• Estudar os níveis de PCR, IL-6, IL-10 pré e pós-terapia nos dias 3, 7 e 14
• Avaliar a melhoria na AARC, SOFA e MELD nos dias 3, 7, 14 e desenvolver um modelo baseado na pontuação AARC para identificar os respondedores.
• Efeitos adversos da terapia
• Experimentos adicionais de proteômica e metabolômica plasmática serão realizados. (como acima mencionado)
• Estudar o impacto na inflamação sistêmica, função endotelial (fator de von-willebrand e ADAMTS), padrões moleculares associados ao dano de citocinas inflamatórias (HMGB1) nos dias 3 e 7 e no dia 14
• Impacto na função dos monócitos (fagocitose e respiração mitocondrial) Neste ensaio clínico randomizado e aberto, os pacientes serão randomizados 1: 1 para dois grupos. Os pacientes seriam randomizados usando randomização em bloco com 19 blocos e tamanho de bloco de 10 e técnica SNOSE (envelopes selados opacos numerados sequencialmente). Os pacientes que atendem aos critérios de seleção do consenso ACLF AARC serão recrutados no estudo e serão randomizados em dois grupos de pacientes em cada grupo) para receber terapia médica padrão sozinha ou terapia padrão com troca de plasma (detalhes mencionados abaixo).

Intervenções Grupo SMT: Os pacientes randomizados para o Grupo SMT receberão terapia médica padrão (SMT) incluída apenas conforme a necessidade. Terapia nutricional 25-30 kcal/kg/dia, para atingir pelo menos 80% dessa meta, lactulose, lavagem intestinal, albumina, terlipressina ou norepinefrina e antibióticos serão fornecidos de acordo com as diretrizes institucionais locais. Serão incluídos antivirais na reativação da hepatite B e detalhes do tipo de antiviral.

Pacientes com falências de órgãos que necessitam de suporte de órgãos seriam tratados na unidade de terapia intensiva. Os pacientes seriam tratados com o padrão de tratamento que incluiria o uso de vasopressores (norepinefrina ou terlipressina para manter a pressão arterial média> 65 mm de Hg, ventilação mecânica não invasiva ou invasiva, terapia de substituição renal (terapia de substituição renal intermitente ou contínua) para indicações renais padrão. Os pacientes seriam alimentados enteralmente com o uso de nutrição parenteral em pacientes onde a nutrição enteral não é tolerada. Hidrocortisona intravenosa em baixas doses seria administrada a pacientes com norepinefrina >0,25 ug/kg/min, de acordo com as Diretrizes da Campanha Sobrevivendo à Sepse de 2021. O uso de antioxidantes (N-acetilcisteína) seria registrado.

Troca de plasma: os pacientes randomizados para este grupo receberão troca de plasma no dia 1. A avaliação da resposta será feita para avaliar a necessidade de uma segunda sessão do dia 3-7 e subsequentemente todas as semanas até o dia 28. Um mínimo de 3 sessões seriam consideradas nos primeiros sete dias. A duração de cada sessão seria de 3 a 4 horas. Pacientes com resposta parcial (não atendendo aos critérios para uma resposta completa após 3 sessões) seriam considerados para sessões adicionais conforme decidido pelo médico assistente até a resposta completa desejada, efeitos adversos, transplante de fígado, morte ou futilidade clínica. A resposta completa será definida como uma redução sustentada da bilirrubina e da razão normalizada internacional, sem qualquer agravamento clínico que exija a descontinuação da terapia. A falha da terapia seria definida como o desenvolvimento de efeitos adversos, novo início de sepse ou falência de órgãos. Nesses pacientes, outras sessões seriam adiadas. O acesso sanguíneo foi estabelecido com um cateter de duplo lúmen inserido na veia femoral ou jugular do paciente.