En åpen randomisert kontrollert studie som sammenligner rollen til terapeutisk plasmautveksling i å lindre sekundære organdysfunksjoner hos pasienter med ACLF og utvikle biomarkører for behandlingsrespons

Hypotese: Vi antar at skadelige komplikasjoner som inkluderer sekundær organdysfunksjon (sirkulasjon, hjerne, respirasjon og nyrer) hos pasienter med akutt kronisk leversvikt kan være relatert til defekter i vertsresponsen, som kan være ansvarlig for utviklingen av sykdommen. . Forståelse av patofysiologien til sekundær organdysfunksjon, spesielt rollen til tarmdysbiose og metabolsk tilpasning av verten hos pasienter med ACLF, er derfor avgjørende for å forhindre og forbedre funksjonen til disse organene, som igjen vil forbedre den totale overlevelsen. Tatt i betraktning systemisk betennelse induserer metabolsk tilpasning, vil rollen til TPE i å forhindre utvikling av sekundære organsvikt og biomarkører for respons på terapi bli evaluert hos pasienter med ACLF.

Hovedmål: Kan vi utvikle spesifikke biomarkører for respons på terapi for å identifisere riktig pasientvalg som kan dra nytte av spontan overlevelse og unngå en levertransplantasjon? Primært mål Å studere rollen til terapeutisk plasmautveksling versus standard medisinsk behandling hos pasienter med ACLF ved å forbedre AARC-graden med 1 på dag 14.

Sekundære mål

• Å studere rollen til TPE versus standard medisinsk behandling hos pasienter med ACLF på transplantasjonsfri overlevelse etter 28 dager
• For å studere innvirkningen på progresjon eller oppløsning av sekundære organsvikt på dag 7 og 14
• Påvirkning på systemisk betennelse, nyrefunksjoner og ammoniakk på dag 3 7 og dag 14
• Påvirkning på systemisk hemodynamikk - reduksjon i dosen av vasopressorer, laktatclearance og forbedring i PaO2/FiO2-forhold og urinproduksjon etter behandling
• Påvirkning på bilirubin og gallesyrereduksjon på dag 3 7 og 14
• Påvirkning på utvikling av infeksjoner, nye organsvikt på dag 7 og dag 14
• For å studere nivåene av CRP, IL-6, IL-10 før og etter behandling på dag 3, 7 og 14
• For å evaluere forbedringen i AARC, SOFA og MELD på dag 3 7, 14 og utvikle en modell basert på AARC-score for å identifisere respondere.
• Bivirkninger av terapi
• Ytterligere eksperimenter med plasmaproteomikk og metabolomikk vil bli utført. (som nevnt ovenfor)
• For å studere innvirkningen på systemisk betennelse, endotelfunksjon (von-willebrand faktor og ADAMTS), inflammatoriske cytokiner skadeassosierte molekylære mønstre (HMGB1) på dag 3 og 7 og dag 14
• Påvirkning på monocyttfunksjon (fagocytose og mitokondriell respirasjon) I denne åpne, randomiserte kontrollerte studien vil pasienter bli randomisert 1:1 til to grupper. Pasienter vil bli randomisert ved å bruke blokkrandomisering med 19 blokker og blokkstørrelse på 10 og SNOSE-teknikk (sekvensnummererte ugjennomsiktige forseglede konvolutter). Pasienter som oppfyller seleksjonskriteriene for ACLF AARC-konsensus vil bli rekruttert i studien og vil bli randomisert i to grupper pasienter i hver gruppe) for å motta enten standard medisinsk terapi alene eller standard terapi med plasma-utveksling (detaljer nevnt nedenfor).

Intervensjoner SMT-gruppe: Pasienter som er randomisert til SMT-gruppe vil kun få standard medisinsk terapi (SMT) inkludert i henhold til krav. Ernæringsterapi 25-30 kcal/kg/dag, for å nå minst 80 % av dette målet, vil laktulose, tarmvask, albumin, terlipressin eller noradrenalin, og antibiotika gis i henhold til lokale institusjonelle retningslinjer. Antivirale midler ved reaktivering av hepatitt B og detaljer om typen antiviral vil bli inkludert.

Pasienter med organsvikt som krever organstøtte vil bli behandlet på intensivavdelingen. Pasienter vil bli behandlet med standard omsorg som vil inkludere bruk av vasopressorer (noradrenalin eller terlipressin for å opprettholde gjennomsnittlig arterielt trykk >65 mm Hg, ikke-invasiv eller invasiv mekanisk ventilasjon, nyreerstatningsterapi (intermitterende eller kontinuerlig nyreerstatningsterapi) for standard nyreindikasjoner. Pasienter vil bli matet enteralt med bruk av parenteral ernæring hos pasienter hvor enteral ernæring ikke tolereres. Intravenøs lavdose hydrokortison vil bli administrert til pasienter med noradrenalin >0,25 ug/kg/min, i henhold til Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2021. Bruken av antioksidanter (N-acetylcystein) vil bli registrert.

Plasmautveksling: Pasienter randomisert til denne gruppen vil motta plasmautveksling på dag 1 Responsvurdering vil bli gjort for å vurdere behovet for en andre økt fra dag 3-7 og deretter hver uke til dag 28. Minimum 3 økter vil bli vurdert i løpet av de første syv dagene. Varigheten av hver økt vil være 3-4 timer. Pasienter med delvis respons (som ikke oppfyller kriteriene for fullstendig respons etter 3 økter) vil bli vurdert for ytterligere økter som bestemt av den behandlende legen inntil ønsket fullstendig respons, bivirkninger, levertransplantasjon, død eller klinisk nytteløshet. Den fullstendige responsen vil bli definert som en vedvarende reduksjon i bilirubin og internasjonal normalisert ratio uten at noen klinisk forverring krever seponering av behandlingen. Behandlingssvikt vil bli definert som utvikling av uønskede effekter, nyoppstått sepsis eller organsvikt. Hos slike pasienter vil ytterligere økter bli utsatt. Blodtilgang ble etablert med et dobbeltlumen kateter satt inn i pasientens lår- eller halsvene.