Een open-label gerandomiseerde gecontroleerde studie waarin de rol van therapeutische plasma-uitwisseling bij het verbeteren van secundaire orgaandysfuncties bij patiënten met ACLF wordt vergeleken en biomarkers voor de respons op de behandeling worden ontwikkeld

Hypothese: Wij veronderstellen dat schadelijke complicaties, waaronder secundaire orgaandysfunctie (circulatie, hersenen, ademhaling en nieren) bij patiënten met acuut of chronisch leverfalen verband kunnen houden met defecten in de gastheerreactie, die verantwoordelijk kunnen zijn voor de progressie van de ziekte. . Het begrijpen van de pathofysiologie van secundaire orgaandisfunctie, met name de rol van darmdysbiose en metabolische aanpassing van de gastheer bij patiënten met ACLF, is dus essentieel voor het voorkomen en verbeteren van de functie van deze organen, wat op zijn beurt de algehele overleving zou verbeteren. Aangezien systemische ontsteking metabole aanpassing induceert, zou de rol van TPE bij het voorkomen van de ontwikkeling van secundair orgaanfalen en biomarkers van respons op therapie geëvalueerd kunnen worden bij patiënten met ACLF.

Belangrijkste doelstellingen: Kunnen we specifieke biomarkers voor de respons op therapie ontwikkelen om de juiste patiëntenselectie te identificeren die baat zou kunnen hebben bij spontane overleving en een levertransplantatie zou kunnen vermijden? Primaire doelstelling Het bestuderen van de rol van therapeutische plasma-uitwisseling versus standaard medische behandeling bij patiënten met ACLF bij het verbeteren van de AARC-graad met 1 op dag 14.

Secundaire doelstellingen

• Om de rol van TPE versus standaard medische behandeling bij patiënten met ACLF op de transplantatievrije overleving na 28 dagen te bestuderen
• Om de impact op de progressie of het verdwijnen van secundair orgaanfalen op dag 7 en 14 te bestuderen
• Impact op systemische ontsteking, nierfuncties en ammoniak op dag 3 7 en dag 14
• Impact op de systemische hemodynamiek: verlaging van de dosis vasopressoren, lactaatklaring en verbetering van de PaO2/FiO2-verhouding en urineproductie na therapie
• Impact op bilirubine- en galzuurreductie op dag 3, 7 en 14
• Impact op de ontwikkeling van infecties, nieuw orgaanfalen op dag 7 en dag 14
• Om de niveaus van CRP, IL-6, IL-10 vóór en na de therapie op dag 3, 7 en 14 te bestuderen
• Om de verbetering in AARC, SOFA en MELD op dag 3, 7, 14 te evalueren en een model te ontwikkelen op basis van de AARC-score voor het identificeren van responders.
• Nadelige effecten van therapie
• Bijkomende experimenten op het gebied van plasma proteomics en metabolomics zullen worden uitgevoerd. (Zoals hierboven vermeld)
• Om de impact op systemische ontsteking, endotheliale functie (von-willebrand factor en ADAMTS) en inflammatoire cytokines schade-geassocieerde moleculaire patronen (HMGB1) op dag 3 en 7 en dag 14 te bestuderen
• Impact op de monocytfunctie (fagocytose en mitochondriale ademhaling) In dit open-label, gerandomiseerde gecontroleerde onderzoek worden patiënten 1:1 gerandomiseerd over twee groepen. Patiënten zouden worden gerandomiseerd met behulp van blokrandomisatie met 19 blokken en een blokgrootte van 10 en de SNOSE-techniek (opeenvolgend genummerde ondoorzichtige, verzegelde enveloppen). Patiënten die voldoen aan de selectiecriteria van de ACLF AARC-consensus zullen in het onderzoek worden gerekruteerd en zullen in twee groepen (patiënten in elke groep) worden gerandomiseerd om ofwel alleen standaard medische therapie te krijgen, ofwel standaard therapie met plasma-uitwisseling (details worden hieronder vermeld).

Interventies SMT-groep: Patiënten die zijn gerandomiseerd naar de SMT-groep krijgen standaard medische therapie (SMT), alleen inbegrepen volgens de vereisten. Voedingstherapie 25-30 kcal/kg/dag, om ten minste 80% van dit doel te bereiken, zullen lactulose, darmspoeling, albumine, terlipressine of noradrenaline en antibiotica worden verstrekt volgens de lokale institutionele richtlijnen. Antivirale middelen bij reactivering van hepatitis B en details over het type antivirale middelen zullen worden opgenomen.

Patiënten met orgaanfalen die orgaanondersteuning nodig hebben, zouden op de intensive care worden behandeld. Patiënten zouden worden behandeld met de zorgstandaard die het gebruik van vasopressoren (noradrenaline of terlipressine voor het handhaven van de gemiddelde arteriële druk >65 mm Hg, niet-invasieve of invasieve mechanische ventilatie, nierfunctievervangende therapie (intermitterende of continue nierfunctievervangende therapie) omvat. voor standaard nierindicaties. Patiënten zouden enteraal gevoed worden met behulp van parenterale voeding bij patiënten bij wie enterale voeding niet wordt verdragen. Volgens de Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2021 zou intraveneus een lage dosis hydrocortison worden toegediend aan patiënten met noradrenaline >0,25 ug/kg/min. Het gebruik van antioxidanten (N-acetylcysteïne) zou worden geregistreerd.

Plasma-uitwisseling: Patiënten die in deze groep zijn gerandomiseerd, krijgen plasma-uitwisseling op dag 1. Er zal een responsbeoordeling worden uitgevoerd om de noodzaak van een tweede sessie van dag 3-7 te beoordelen en vervolgens elke week tot dag 28. Er worden minimaal 3 sessies overwogen in de eerste zeven dagen. De duur van elke sessie zou 3-4 uur zijn. Patiënten met een gedeeltelijke respons (die na drie sessies niet voldoen aan de criteria voor een volledige respons) komen in aanmerking voor aanvullende sessies, zoals besloten door de behandelende arts, totdat de gewenste volledige respons, bijwerkingen, levertransplantatie, overlijden of klinische nutteloosheid optreden. De volledige respons zal worden gedefinieerd als een aanhoudende verlaging van het bilirubine en de internationaal genormaliseerde ratio zonder enige klinische verslechtering die stopzetting van de behandeling vereist. Mislukking van de therapie zou worden gedefinieerd als de ontwikkeling van bijwerkingen, nieuwe sepsis of orgaanfalen. Bij dergelijke patiënten zouden verdere sessies worden uitgesteld. Bloedtoegang werd tot stand gebracht met een katheter met dubbel lumen die in de femur- of halsader van de patiënt werd ingebracht.