Un ensayo controlado aleatorio de etiqueta abierta que compara el papel del intercambio de plasma terapéutico en la mejora de las disfunciones de órganos secundarios en pacientes con ACLF y desarrolla biomarcadores de respuesta al tratamiento

Hipótesis: Presumimos que las complicaciones perjudiciales que incluyen disfunción orgánica secundaria (circulación, cerebro, respiración y riñones) en pacientes con insuficiencia hepática aguda o crónica pueden estar relacionadas con defectos en la respuesta del huésped, que pueden ser responsables de la progresión de la enfermedad. . Por lo tanto, comprender la fisiopatología de la disfunción de órganos secundarios, en particular el papel de la disbiosis intestinal y la adaptación metabólica del huésped en pacientes con ACLF, es esencial para prevenir y mejorar la función de estos órganos, lo que a su vez mejoraría la supervivencia general. Teniendo en cuenta que la inflamación sistémica induce la adaptación metabólica, se evaluaría el papel de la TPE en la prevención del desarrollo de fallas orgánicas secundarias y biomarcadores de respuesta a la terapia en pacientes con ACLF.

Objetivos clave: ¿Podemos desarrollar biomarcadores específicos de respuesta a la terapia para identificar la selección adecuada de pacientes que podrían beneficiarse de la supervivencia espontánea y evitar un trasplante de hígado? Objetivo principal Estudiar el papel del recambio plasmático terapéutico versus el tratamiento médico estándar en pacientes con ACLF para mejorar el grado AARC en 1 el día 14.

Objetivos secundarios

• Estudiar el papel de la TPE versus el tratamiento médico estándar en pacientes con ACLF en la supervivencia sin trasplante a los 28 días.
• Estudiar el impacto en la progresión o resolución de fallos orgánicos secundarios en los días 7 y 14.
• Impacto sobre la inflamación sistémica, las funciones renales y el amoníaco en los días 3, 7 y 14.
• Impacto en la hemodinámica sistémica: disminución de la dosis de vasopresores, aclaramiento de lactato y mejora de la relación PaO2/FiO2 y la diuresis después del tratamiento.
• Impacto en la reducción de bilirrubina y ácidos biliares en los días 3, 7 y 14
• Impacto en el desarrollo de infecciones, nuevas fallas orgánicas al día 7 y al día 14.
• Estudiar los niveles de PCR, IL-6, IL-10 pre y post-terapia los días 3, 7 y 14.
• Evaluar la mejora en AARC, SOFA y MELD los días 3, 7, 14 y desarrollar un modelo basado en la puntuación AARC para identificar a los respondedores.
• Efectos adversos de la terapia.
• Se realizarán experimentos adicionales de proteómica y metabolómica del plasma. (como se ha mencionado más arriba)
• Estudiar el impacto sobre la inflamación sistémica, la función endotelial (factor von-willebrand y ADAMTS), los patrones moleculares asociados al daño de las citocinas inflamatorias (HMGB1) en los días 3, 7 y 14.
• Impacto en la función de los monocitos (fagocitosis y respiración mitocondrial) En este ensayo controlado aleatorio, abierto, los pacientes serán asignados al azar 1:1 a dos grupos. Los pacientes serían aleatorizados mediante aleatorización en bloques con 19 bloques y un tamaño de bloque de 10 y técnica SNOSE (sobres cerrados opacos numerados secuencialmente). Los pacientes que cumplan con los criterios de selección del consenso de ACLF AARC serán reclutados en el estudio y serán asignados al azar en dos grupos de pacientes en cada grupo) para recibir terapia médica estándar sola o terapia estándar con intercambio de plasma (los detalles se mencionan a continuación).

Intervenciones Grupo SMT: los pacientes asignados al azar al grupo SMT recibirán terapia médica estándar (SMT) incluida únicamente según el requisito. Terapia nutricional de 25-30 kcal/kg/día, para alcanzar al menos el 80% de este objetivo, se proporcionará lactulosa, lavado intestinal, albúmina, terlipresina o norepinefrina y antibióticos según las pautas institucionales locales. Se incluirán antivirales en la reactivación de la hepatitis B y se detallará el tipo de antiviral.

Los pacientes con fallas orgánicas que requieran soporte orgánico serían tratados en la unidad de cuidados intensivos. Los pacientes serían tratados con el estándar de atención que incluirá el uso de vasopresores (norepinefrina o terlipresina para mantener la presión arterial media >65 mm Hg, ventilación mecánica invasiva o no invasiva, terapia de reemplazo renal (terapia de reemplazo renal intermitente o continua) para indicaciones renales estándar. Los pacientes serían alimentados enteralmente con el uso de nutrición parenteral en pacientes en los que no se tolera la nutrición enteral. Se administraría hidrocortisona intravenosa en dosis bajas a pacientes con norepinefrina >0,25 ug/kg/min, según las Directrices de la campaña Surviving Sepsis 2021. Se registraría el uso de antioxidantes (N-acetilcisteína).

Intercambio de plasma: los pacientes asignados al azar a este grupo recibirán intercambio de plasma el día 1. Se realizará una evaluación de respuesta para evaluar la necesidad de una segunda sesión del día 3 al 7 y posteriormente cada semana hasta el día 28. Se considerarían un mínimo de 3 sesiones en los primeros siete días. La duración de cada sesión sería de 3-4 horas. Los pacientes con respuesta parcial (que no cumplen con los criterios para una respuesta completa después de 3 sesiones) serían considerados para sesiones adicionales según lo decida el médico tratante hasta la respuesta completa deseada, efectos adversos, trasplante de hígado, muerte o inutilidad clínica. La respuesta completa se definirá como una reducción sostenida de la bilirrubina y del índice normalizado internacional sin ningún empeoramiento clínico que requiera la interrupción del tratamiento. El fracaso del tratamiento se definiría como el desarrollo de efectos adversos, nueva aparición de sepsis o insuficiencia orgánica. En tales pacientes, se aplazarían más sesiones. El acceso a la sangre se estableció con un catéter de doble luz insertado en la vena femoral o yugular del paciente.