Открытое рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее роль терапевтического плазмообмена в улучшении вторичных органных дисфункций у пациентов с ACLF и разработку биомаркеров ответа на лечение

Гипотеза: Мы предполагаем, что пагубные осложнения, включающие вторичную дисфункцию органов (кровообращение, мозг, дыхание и почки) у пациентов с острой или хронической печеночной недостаточностью, могут быть связаны с дефектами реакции организма хозяина, которые могут быть ответственны за прогрессирование заболевания. . Таким образом, понимание патофизиологии дисфункции вторичных органов, особенно роли дисбактериоза кишечника и метаболической адаптации организма хозяина у пациентов с ACLF, имеет важное значение для предотвращения и улучшения функции этих органов, что, в свою очередь, улучшит общую выживаемость. Учитывая, что системное воспаление вызывает метаболическую адаптацию, у пациентов с ACLF будет оценена роль TPE в предотвращении развития вторичной органной недостаточности и биомаркеров ответа на терапию.

Ключевые цели: можем ли мы разработать специфические биомаркеры ответа на терапию, чтобы определить правильный выбор пациентов, которые могли бы извлечь выгоду из спонтанного выживания и избежать трансплантации печени? Основная цель: изучить роль терапевтического плазмозамещения по сравнению со стандартным медикаментозным лечением у пациентов с ACLF в улучшении степени AARC на 1 к 14 дню.

Вторичные цели

• Изучить роль TPE по сравнению со стандартным медикаментозным лечением у пациентов с ACLF в выживаемости без трансплантации через 28 дней.
• Изучить влияние на прогрессирование или разрешение вторичной органной недостаточности на 7 и 14 день.
• Влияние на системное воспаление, функции почек и уровень аммиака на 3, 7 и 14 день.
• Влияние на системную гемодинамику – снижение дозы вазопрессоров, клиренса лактата, улучшение соотношения PaO2/FiO2 и диуреза после терапии.
• Влияние на снижение билирубина и желчных кислот на 3-й, 7-й и 14-й дни
• Влияние на развитие инфекций, новых органных недостаточностей на 7-й и 14-й день.
• Изучить уровни СРБ, IL-6, IL-10 до и после терапии на 3, 7 и 14 день.
• Оценить улучшение показателей AARC, SOFA и MELD на 3, 7, 14 день и разработать модель на основе оценки AARC для выявления лиц, ответивших на лечение.
• Побочные эффекты терапии
• Будут проведены дополнительные эксперименты по протеомике и метаболомике плазмы. (как уже упоминалось выше)
• Изучить влияние на системное воспаление, функцию эндотелия (фактор фон Виллебранда и ADAMTS), молекулярные паттерны, связанные с повреждением воспалительных цитокинов (HMGB1), на 3-й, 7-й и 14-й день.
• Влияние на функцию моноцитов (фагоцитоз и митохондриальное дыхание) В этом открытом рандомизированном контролируемом исследовании пациенты будут рандомизированы 1:1 на две группы. Пациенты будут рандомизированы с использованием блочной рандомизации с 19 блоками и размером блока 10 и методом SNOSE (последовательно пронумерованные непрозрачные запечатанные конверты). Пациенты, соответствующие критериям отбора консенсуса ACLF AARC, будут включены в исследование и будут рандомизированы на две группы (пациенты в каждой группе) для получения либо только стандартной медикаментозной терапии, либо стандартной терапии с плазмообменом (подробности указаны ниже).

Вмешательства Группа SMT: Пациенты, рандомизированные в группу SMT, будут получать стандартную медицинскую терапию (SMT), включенную только в соответствии с требованиями. Диетическая терапия 25-30 ккал/кг/день для достижения не менее 80% этой цели, лактулоза, промывание кишечника, альбумин, терлипрессин или норадреналин и антибиотики будут предоставляться в соответствии с местными институциональными рекомендациями. Будут включены противовирусные препараты при реактивации гепатита В и подробная информация о типах противовирусных препаратов.

Пациенты с органной недостаточностью, требующие органной поддержки, будут находиться в отделении интенсивной терапии. Пациенты будут получать стандартную помощь, которая будет включать использование вазопрессоров (норадреналина или терлипрессина для поддержания среднего артериального давления >65 мм рт. ст., неинвазивную или инвазивную механическую вентиляцию легких, заместительную почечную терапию (интермиттирующая или постоянная заместительная почечная терапия). по стандартным почечным показаниям. Пациентов будут кормить энтерально с использованием парентерального питания у пациентов, у которых энтеральное питание не переносится. В соответствии с Руководством кампании по выживанию при сепсисе 2021 года пациентам с уровнем норадреналина >0,25 мкг/кг/мин внутривенно будут назначаться низкие дозы гидрокортизона. Будет зарегистрировано использование антиоксидантов (N-ацетилцистеина).

Плазмообмен: пациенты, рандомизированные в эту группу, получат обмен плазмы в первый день. Оценка ответа будет проводиться для оценки необходимости второго сеанса с 3 по 7 день, а затем каждую неделю до 28 дня. В течение первых семи дней будет рассмотрено как минимум 3 сеанса. Продолжительность каждого занятия составит 3-4 часа. Пациенты с частичным ответом (не отвечающие критериям полного ответа после 3 сеансов) будут рассматриваться для проведения дополнительных сеансов по решению лечащего врача до тех пор, пока не будет желаемого полного ответа, побочных эффектов, трансплантации печени, смерти или клинической бесполезности. Полный ответ будет определяться как устойчивое снижение уровня билирубина и международного нормализованного отношения без какого-либо клинического ухудшения, требующего прекращения терапии. Неуспех терапии будет определяться как развитие побочных эффектов, впервые возникший сепсис или органная недостаточность. У таких пациентов дальнейшие сеансы будут отложены. Доступ к крови был обеспечен с помощью двухпросветного катетера, введенного в бедренную или яремную вену пациента.