Un protocole simplifié de prise en charge guidée par échographie pulmonaire de la congestion pulmonaire en hémodialyse

Le programme de traitement classique des patients hémodialysés comprend trois séances par semaine à jours fixes (lundi-mercredi-vendredi ou mardi-jeudi-samedi ou dimanche).

Les patients hémodialysés atteints d'insuffisance rénale terminale développent souvent une surcharge hydrique entre les séances de dialyse en raison d'une diminution de la diurèse ou de l'anurie. Cette surcharge se manifeste par une congestion pulmonaire, qui est un facteur de risque indépendant de morbi-mortalité par événements cardiovasculaires chez ces patients. Des études montrent que la congestion pulmonaire n’est pas toujours associée à une augmentation de la pression de remplissage du ventricule gauche. Les patients atteints d'insuffisance rénale terminale présentent également une altération de la perméabilité capillaire secondaire aux filtres de dialyse utilisés (membranes synthétiques) et à des syndromes urémiques, ce qui augmente leur risque de complications cardio-pulmonaires. De plus, certaines études expérimentales montrent que les mécanismes inflammatoires peuvent également provoquer des modifications capillaires et augmenter le risque d'œdème pulmonaire chez les patients atteints d'insuffisance rénale terminale avec surcharge hydrique. Évaluation de la surcharge liquidienne et estimation du poids sec des patients hémodialysés.

Selon les méthodes conventionnelles, à savoir l'auscultation pulmonaire, la radiographie thoracique, l'échographie cardiaque et la mesure de la pression artérielle, cela représente un véritable défi pour les néphrologues cliniciens. L’hyper ou l’hypo-hydratation chez les patients hémodialysés, surtout si elle persiste dans le temps, est liée à des conséquences cardiovasculaires indésirables. Les enquêteurs savent actuellement que cette augmentation du liquide extravasculaire dans les poumons crée une interface air-liquide qui induit un artefact ultrasonore en lignes continues appelées lignes B, que les appareils à ultrasons peuvent détecter. Il a été démontré que la présence de ces lignées B seules chez les patients hémodialysés constitue un facteur de risque indépendant de mortalité et d'événements cardiovasculaires. Leur sensibilité est élevée et peut être détectée même au stade subclinique. De même, chez les patients hémodialysés souffrant d'hypertension artérielle, la modification du poids sec selon ces lignes B a démontré un effet bénéfique sur le contrôle de la pression artérielle et les paramètres cardiaques. Il est à noter que ces lignes B ne sont pas spécifiques de la surcharge hydrique et peuvent être la conséquence de plusieurs pathologies, comme la pneumonie interstitielle ou la fibrose pulmonaire diffuse. L'échographie pulmonaire est une nouvelle approche diagnostique validée dans l'évaluation de la congestion pulmonaire. Selon des rapports préliminaires récents, cela permettrait une meilleure estimation de l'expansion volumique et, par conséquent, une meilleure évaluation du poids sec chez les patients hémodialysés chroniques. Cependant, peu de preuves comparent cette nouvelle approche aux approches standardisées conventionnelles. Aucune étude n'a défini le meilleur moment pour réaliser une échographie pulmonaire afin d'obtenir le niveau de congestion pulmonaire le plus fiable. Les enquêteurs l'ont fait dans notre étude pilote et ont conclu que le meilleur moment était après la deuxième séance de dialyse. Sur cette base, et afin d'établir un protocole de gestion et de suivi, l'étude visait à démontrer la réduction du poids sec. Selon l’échographie pulmonaire à ce moment précis, c’est le meilleur moyen de gérer la congestion pulmonaire dans cette population. Le service de dialyse au Qatar est fourni par les installations de Hamad Medical Corporation. Les enquêteurs disposent de sept unités fournissant des soins de dialyse ambulatoires. Actuellement, les enquêteurs comptent environ 1 000 patients hémodialysés (HD).

Le plus grand centre avec plus de 500 patients est le Centre rénal Fahad Bin Jassim (FBJKC). Notre pratique actuelle consiste à estimer le poids sec sur une base mensuelle lors de l'évaluation mensuelle des patients MH par notre néphrologue. Cette évaluation dépend de l'examen physique, de la tension artérielle et d'autres paramètres cliniques. Parfois, il est très difficile d'estimer le poids sec (obésité, patients alités ou dépendants d'un fauteuil roulant, insuffisance cardiaque congestive, etc.). L'introduction d'une nouvelle technologie pour guider l'estimation du poids sec offre un excellent service à nos patients MH. Cela peut aider à estimer le poids sec, notamment dans les cas difficiles. L'échographie pulmonaire pour évaluer la congestion est une technologie nouvellement introduite pour aider à estimer le poids sec. La mise en œuvre de cette technologie pourrait offrir un service précieux pour améliorer les soins prodigués à nos patients MH au Qatar. Je tiens à souligner l'importance de cette étude pour notre service de dialyse au Qatar. En plus de la nouvelle approche spécifiée mentionnée dans les méthodes et les résultats, les enquêteurs ont de nombreux objectifs pour servir les services de dialyse au Qatar. Les enquêteurs présenteront l'évaluation du volume pulmonaire US (actuellement non effectuée) avec la formation nécessaire et valideront la meilleure façon de l'utiliser pour servir nos patients. Les enquêteurs introduiront également la mesure ambulatoire de la pression artérielle à domicile (actuellement non effectuée en dialyse) avec toute la formation nécessaire à notre service et la meilleure façon de l'appliquer. Cette étude a des valeurs scientifiques et pratiques sur le terrain de la recherche avec l'impact immédiat attendu sur notre service de dialyse.