Zjednodušený protokol řízení plicní kongesce při hemodialýze vedený ultrazvukem plic

Klasický léčebný program pro hemodialyzované pacienty zahrnuje tři sezení týdně ve stanovené dny (pondělí-středa-pátek nebo úterý-čtvrtek-sobota nebo neděle).

Hemodialyzovaní pacienti s terminálním onemocněním ledvin často vyvinou přetížení tekutinami mezi dialýzami v důsledku snížené diurézy nebo anurie. Toto přetížení se projevuje plicní kongescí, která je nezávislým rizikovým faktorem morbidity a mortality na kardiovaskulární příhody u těchto pacientů. Studie ukazují, že plicní kongesce není vždy spojena se zvýšeným plnicím tlakem levé komory. Pacienti s terminálním onemocněním ledvin mají také zhoršenou propustnost kapilár sekundárně v důsledku použitých dialyzačních filtrů (syntetické membrány) a uremických syndromů, což u nich zvyšuje riziko kardiopulmonálních komplikací. Některé experimentální studie navíc ukazují, že zánětlivé mechanismy mohou také způsobit kapilární změny a zvýšit riziko plicního edému u pacientů s terminálním onemocněním ledvin s přetížením tekutinami. Hodnocení přetížení tekutinami a odhad suché hmotnosti hemodialyzovaných pacientů.

Podle konvenčních metod, konkrétně auskultace plic, rentgenu hrudníku, ultrazvuku srdce a měření krevního tlaku, to představuje skutečnou výzvu pro klinické nefrology. Hyper- nebo hypohydratace u hemodialyzovaných pacientů, zvláště pokud přetrvává v průběhu času, je spojena s nepříznivými kardiovaskulárními důsledky. Vyšetřovatelé v současné době vědí, že toto zvýšení extravaskulární tekutiny v plicích vytváří rozhraní vzduch-kapalina, které indukuje ultrazvukový artefakt v souvislých liniích nazývaných B-čáry, které mohou ultrazvukové přístroje detekovat. Ukázalo se, že přítomnost těchto B-linií samotných u hemodialyzovaných pacientů je nezávislým rizikovým faktorem pro mortalitu a kardiovaskulární příhody. Jejich citlivost je vysoká a lze ji detekovat i v subklinickém stadiu. Podobně u hemodialyzovaných pacientů s vysokým krevním tlakem prokázala úprava suché hmotnosti podle těchto B-linií příznivý vliv na kontrolu krevního tlaku a srdeční parametry. Je třeba poznamenat, že tyto B-linie nejsou specifické pro přetížení vodou a mohou být důsledkem několika patologií, jako je intersticiální pneumonie nebo difúzní plicní fibróza. Ultrazvuk plic je nový diagnostický přístup ověřený při hodnocení plicní kongesce. Podle nedávných předběžných zpráv by to umožnilo lepší odhad objemové expanze a tím i lepší hodnocení suché hmotnosti u chronických hemodialyzovaných pacientů. Nicméně málo důkazů srovnává tento nový přístup s konvenčními standardizovanými přístupy. Žádná studie nedefinovala nejlepší okamžik pro provedení ultrazvuku plic k získání nejspolehlivější úrovně plicní kongesce. Vyšetřovatelé to udělali v naší pilotní studii a dospěli k závěru, že nejlepší okamžik byl po druhé dialýze. Na základě toho a za účelem vytvoření protokolu řízení a monitorování se studie zaměřila na prokázání snížení suché hmotnosti. Podle ultrazvuku plic v tom konkrétním okamžiku je to nejlepší způsob, jak zvládnout plicní kongesci u této populace. Dialyzační službu v Kataru poskytují zařízení Hamad Medical Corporation. Vyšetřovatelé mají sedm jednotek poskytujících ambulantní dialyzační péči. V současné době mají vyšetřovatelé asi 1000 hemodialyzovaných (HD) pacientů.

Největším centrem s více než 500 pacienty je Fahad Bin Jassim Kidney Center (FBJKC). Naší současnou praxí je odhadovat suchou hmotnost na měsíční bázi během měsíčního hodnocení HD pacientů naším nefrologem. Toto hodnocení závisí na fyzikálním vyšetření, krevním tlaku a dalších klinických parametrech. Někdy je velmi obtížné odhadnout suchou hmotnost (obezita, pacienti upoutaní na lůžko nebo invalidní vozík, městnavé srdeční selhání atd.). Zavedení nové technologie pro vedení odhadu suché hmotnosti poskytuje našim HD pacientům skvělé služby. Může pomoci při odhadu suché hmotnosti, zejména v obtížných případech. Ultrazvuk plic pro hodnocení přetížení je nově zavedená technologie, která pomáhá odhadnout suchou hmotnost. Implementace této technologie může nabídnout cenné služby pro zlepšení péče o naše HD pacienty v Kataru. Chci zdůraznit důležitost této studie pro naši dialyzační službu v Kataru. Kromě specifikovaného nového přístupu uvedeného v metodách a výsledcích mají vyšetřovatelé mnoho cílů sloužit dialyzačním službám v Kataru. Vyšetřovatelé zavedou hodnocení objemu plic v USA (v současné době neprovádí) s potřebným školením a ověří nejlepší způsob, jak jej využít ke službě našim pacientům. Vyšetřovatelé také zavedou ambulantní domácí měření krevního tlaku (v současné době neprovádí dialýzu) se všemi školeními potřebnými pro naši službu a nejlepším způsobem, jak je aplikovat. Tato studie má vědecké a praktické hodnoty na výzkumné půdě s očekávaným okamžitým dopadem na naši dialyzační službu.