Inclinaison tête vers le bas de 15° pour augmenter le flux collatéral en cas d'AVC ischémique aigu (DOWN-SUITE)

La recherche, le développement et la mise en œuvre d’une thérapeutique collatérale constituent un objectif majeur de la recherche sur l’AVC. L'objectif est d'augmenter la quantité de tissu pénombre potentiellement récupérable et d'élargir la fenêtre temporelle des tissus, augmentant ainsi l'efficacité des thérapies de reperfusion et améliorant les résultats cliniques.

L'inclinaison tête en bas 15° (HDT15) est une thérapie positionnelle consistant à incliner le patient avec la tête 15 degrés en dessous du reste du corps. Des études expérimentales d'un groupe italo-français (Dr. Simone Beretta, Fondazione IRCCS San Gerardo dei Tintori et Prof. Tae-Hee Cho, Hospices Civils de Lyon) ont montré que HDT15 augmentait le flux sanguin cérébral et améliorait les résultats fonctionnels et le volume de l'infarctus chez des rats randomisés présentant une occlusion de l'artère cérébrale moyenne (ACM) suivie d'une reperfusion. . Des expériences ultérieures d'IRM de perfusion utilisant le même modèle d'accident vasculaire cérébral réalisées par notre groupe ont confirmé que l'application de HDT15 pendant 60 minutes augmente de manière significative le flux collatéral dans la zone ischémique.

Il n'existe pas de consensus dans la pratique clinique actuelle concernant la position de la tête la plus appropriée pour les patients atteints d'un AVC ischémique aigu (AIS). La position assise à +30° est la plus courante. Un essai international randomisé en grappes, HeadPoST, a randomisé plus de 11 000 patients ayant subi un accident vasculaire cérébral aigu (ischémique à 85 %) dans une position allongée à plat ou une position assise (tête surélevée à au moins 30°), maintenue pendant 24 heures. Aucune différence dans le critère de jugement principal d'efficacité (invalidité à 90 jours mesurée avec l'échelle de Rankin modifiée (mRS)), la mortalité ou les taux d'autres événements indésirables graves, y compris la pneumonie, n'ont été observées. Cependant, l’essai HeadPoST ciblait principalement les patients présentant des symptômes légers sans occlusion des gros vaisseaux (LVO), qui ont été randomisés au-delà de la fenêtre temporelle habituelle des thérapies de reperfusion.

Une étude rétrospective (époque pré-thrombectomie) a comparé deux cohortes de patients AIS avec une LVO : les patients avec une position standard (0 à 30° ; N=119), versus ceux avec une position HDT15 (0 à -15° ; N= 90). Les résultats suggèrent que HDT15 favorise l’amélioration neurologique par rapport à la position standard. Aucune différence en termes d’événements indésirables graves n’a été observée entre les deux cohortes.

Un récent essai clinique pilote randomisé a montré des résultats prometteurs du positionnement tête en bas à -20° sur l'invalidité à long terme et un excellent profil de sécurité.

Ainsi, les preuves cliniques disponibles ne soulèvent aucun problème de sécurité pour le HDT15 chez les patients AIS, mais les données sur son efficacité, notamment chez les patients AIS traités par MT, restent insuffisantes. HDT15, pour sa simplicité, son faible coût et sa faisabilité, pourrait être un candidat thérapeutique collatéral optimal pour prolonger la survie de la pénombre ischémique et améliorer le bénéfice clinique des thérapies de reperfusion avec réduction du handicap. HDT15 est facilement réalisable par les services d'urgence dans la phase préhospitalière de l'AIS, avant les thérapies de reperfusion.

L'étude DOWN-SUITE sera le premier essai clinique multicentrique, randomisé, contrôlé et ouvert avec une évaluation des résultats en aveugle comparant l'état collatéral des patients atteints d'AIS traités avec une application hospitalière de HDT15 par rapport au positionnement habituel avant la MT. La durée d'application de HDT15 (environ 60 à 90 minutes) devrait être suffisamment longue pour détecter des changements significatifs dans l'hémodynamique cérébrale. S'appuyant sur des expériences précliniques sur des modèles d'accidents vasculaires cérébraux de rongeurs et de primates non humains réalisées par notre groupe franco-italien, il permettra pour la première fois de traduire l'efficacité du HDT15 sur l'hémodynamique cérébrale et les résultats cliniques de modèles animaux vers des patients AIS.

Aucune intervention thérapeutique n'est actuellement disponible pour améliorer les garanties dans l'AIS.

L'essai DOWN-SUITE fournira des preuves solides et de haute qualité sur l'innocuité, la faisabilité et l'efficacité du HDT15 en tant que traitement collatéral à faible coût pour l'AIS.

Les enquêteurs émettent l'hypothèse que le HDT15 (-10° à -15°), appliqué chez les patients AIS avec un LVO, améliorera la circulation collatérale, prolongera la survie de la pénombre ischémique et améliorera le bénéfice clinique de la MT par rapport aux soins standard (positionnement habituel : 0° à +30°).

Les enquêteurs visent à réaliser une étude prospective, multicentrique, de preuve de concept, randomisée, contrôlée et ouverte. Comme une double aveugle n'est pas possible, un laboratoire central d'imagerie en aveugle, dont les membres ne connaîtront pas les procédures assignées, évaluera tous les résultats d'imagerie, y compris le résultat principal d'efficacité.

Cette étude impliquera des patients adultes éligibles à la MT et qui souffrent d'AIS en raison d'une occlusion MCA gauche ou droite (segment M1).

Rapport bénéfice/risque Les enquêteurs émettent l'hypothèse que HDT15 améliorerait les garanties cérébrales chez les patients randomisés dans le groupe d'intervention, ce qui pourrait par la suite réduire la lésion ischémique et améliorer le résultat clinique.

Aucun préjudice lié à la participation à DOWN-SUITE n'est attendu pour les patients des groupes d'intervention ou de contrôle. Les données cliniques antérieures sur HDT15 n’ont soulevé aucun problème de sécurité. Aucune différence dans les complications post-AVC, notamment l'œdème cérébral ou l'hémorragie, la pneumonie ou la mortalité, n'a été observée dans une étude observationnelle rétrospective. HDT15 ne devrait pas interférer avec les soins standard, y compris les étapes procédurales de la MT. Un léger inconfort lié à la position inclinée peut survenir chez certains patients. Le médecin traitant surveillera en permanence tous les patients pendant toute la durée de l'application HDT15. Aucun risque supplémentaire n'est attendu chez les patients du groupe témoin, car ils recevront des soins standard.

Globalement, le rapport bénéfice/risque de cette étude est jugé très favorable.

Cette étude pourrait potentiellement établir HDT15 comme le premier traitement collatéral fondé sur des preuves pour l'AIS. Aucune intervention thérapeutique n'est actuellement disponible pour améliorer les garanties dans la phase aiguë de l'AVC ischémique. Une telle thérapie améliorant les garanties est nécessaire pour élargir la fenêtre temporelle et augmenter la probabilité de reperfusion réussie avec l'IVT et la MT, ce qui entraîne de meilleurs résultats cliniques.

Les résultats de l'essai DOWN-SUITE pourraient ouvrir la voie à des essais contrôlés randomisés de plus grande envergure sur le HDT15 auprès d'une population plus large de patients victimes d'un AVC, tels que des patients transférés d'hôpitaux satellites vers des centres d'AVC pivots pour subir une thrombectomie et des patients non sélectionnés suspectés d'AIS en milieu préhospitalier. .