Inclinación de la cabeza hacia abajo 15° para aumentar el flujo colateral en el accidente cerebrovascular isquémico agudo (DOWN-SUITE)

Investigar, desarrollar e implementar una terapia colateral es un objetivo importante en la investigación del accidente cerebrovascular. El objetivo es aumentar la cantidad de tejido penumbral potencialmente recuperable y ampliar la ventana de tiempo del tejido, aumentando así la eficacia de las terapias de reperfusión y mejorando los resultados clínicos.

Head down inclina 15° (HDT15) es una terapia posicional que consiste en inclinar al paciente con la cabeza 15 grados por debajo del resto del cuerpo. Estudios experimentales de un grupo italo-francés (Dr. Simone Beretta, Fondazione IRCCS San Gerardo dei Tintori y Prof. Tae-Hee Cho, Hospices Civils de Lyon) demostraron que HDT15 aumentaba el flujo sanguíneo cerebral y mejoraba el resultado funcional y el volumen del infarto en ratas aleatorizadas con oclusión de la arteria cerebral media (MCA) seguida de reperfusión. . Experimentos posteriores de resonancia magnética de perfusión utilizando el mismo modelo de accidente cerebrovascular de nuestro grupo confirmaron que la aplicación de HDT15 durante 60 minutos aumenta significativamente el flujo colateral en el área isquémica.

No existe consenso en la práctica clínica actual sobre la posición más adecuada de la cabeza para los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo (AIS). La posición sentada a +30° es la más común. Un ensayo internacional aleatorizado por grupos, HeadPoST, aleatorizó a más de 11.000 pacientes con accidente cerebrovascular agudo (85% isquémico) a una posición acostada o sentada (con la cabeza elevada al menos 30°), mantenida durante 24 horas. No se observaron diferencias en el resultado primario de eficacia (discapacidad a los 90 días medida con la escala de Rankin modificada (mRS)), mortalidad o tasas de otros eventos adversos graves, incluida la neumonía. Sin embargo, el ensayo HeadPoST se centró principalmente en pacientes con síntomas leves sin oclusión de grandes vasos (OVL), que fueron aleatorizados más allá del período habitual de terapias de reperfusión.

Un estudio retrospectivo (era anterior a la trombectomía) comparó dos cohortes de pacientes con AIS con un LVO: pacientes con una posición estándar (0 a 30°; N=119), versus aquellos con una posición HDT15 (0 a -15°; N= 90). Los resultados sugirieron que HDT15 promueve una mejora neurológica en comparación con la posición estándar. No se observaron diferencias en los eventos adversos graves entre las dos cohortes.

Un reciente ensayo clínico piloto aleatorizado mostró resultados prometedores de la posición con la cabeza hacia abajo a -20° sobre la discapacidad a largo plazo y un excelente perfil de seguridad.

Por lo tanto, la evidencia clínica disponible no planteó ningún problema de seguridad para HDT15 en pacientes con AIS, pero los datos sobre su eficacia, especialmente entre pacientes con AIS tratados con MT, siguen siendo insuficientes. HDT15, por su simplicidad, bajo costo y viabilidad, podría ser un candidato terapéutico colateral óptimo para prolongar la supervivencia de la penumbra isquémica y mejorar el beneficio clínico de las terapias de reperfusión con reducción de la discapacidad. HDT15 es fácilmente factible por los Servicios de Emergencia en la fase prehospitalaria del AIS, antes de las terapias de reperfusión.

El estudio DOWN-SUITE será el primer ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado, controlado y abierto con evaluación ciega de resultados que compara el estado colateral en pacientes con AIS tratados con una aplicación hospitalaria de HDT15 versus el posicionamiento habitual antes de la MT. Se espera que la duración de la aplicación de HDT15 (aproximadamente 60 a 90 minutos) sea lo suficientemente larga como para detectar cambios significativos en la hemodinámica cerebral. A partir de experimentos preclínicos en modelos de accidente cerebrovascular en roedores y primates no humanos llevados a cabo por nuestro grupo franco-italiano, proporcionará por primera vez la traducción de la eficacia de HDT15 en la hemodinámica cerebral y los resultados clínicos de modelos animales a pacientes con AIS.

Actualmente no hay ninguna intervención terapéutica disponible para mejorar las garantías en el AIS.

El ensayo DOWN-SUITE proporcionará evidencia sólida y de alta calidad sobre la seguridad, viabilidad y eficacia de HDT15 como terapia colateral de bajo costo para el AIS.

Los investigadores plantean la hipótesis de que HDT15 (-10 ° a -15 °), aplicado en pacientes con AIS con LVO, mejorará la circulación colateral, prolongará la supervivencia de la penumbra isquémica y mejorará el beneficio clínico de la MT en comparación con la atención estándar (posicionamiento habitual : 0° a +30°).

Los investigadores tienen como objetivo realizar un estudio prospectivo, multicéntrico, de prueba de concepto, aleatorizado, controlado y abierto. Como no es posible un doble ciego, un laboratorio central de imágenes ciego, cuyos miembros desconocerán las asignaciones de los procedimientos, evaluará todos los resultados de las imágenes, incluido el resultado primario de eficacia.

Este estudio involucrará a pacientes adultos que sean elegibles para MT y que tengan AIS debido a oclusión de la MCA izquierda o derecha (segmento M1).

Relación beneficio/riesgo Los investigadores plantean la hipótesis de que HDT15 mejoraría las colaterales cerebrales en pacientes aleatorizados en el grupo de intervención, lo que posteriormente podría reducir la lesión isquémica y mejorar el resultado clínico.

No se espera ningún daño por participar en DOWN-SUITE para los pacientes de los grupos de intervención o de control. Los datos clínicos anteriores sobre HDT15 no plantearon problemas de seguridad. En un estudio observacional retrospectivo no se observaron diferencias en las complicaciones posteriores al ictus, incluidos edema o hemorragia cerebral, neumonía o mortalidad. No se espera que HDT15 interfiera con la atención estándar, incluidos los pasos procesales de MT. En algunos pacientes pueden producirse ligeras molestias relacionadas con la posición inclinada. El médico tratante controlará continuamente a todos los pacientes durante toda la duración de la aplicación HDT15. No se espera ningún riesgo adicional en los pacientes del grupo de control, ya que recibirán la atención estándar.

En general, la relación beneficio/riesgo de este estudio se considera muy favorable.

Este estudio podría establecer potencialmente a HDT15 como la primera terapia colateral basada en evidencia para el AIS. Actualmente no existe ninguna intervención terapéutica disponible para mejorar las colaterales en la fase aguda del accidente cerebrovascular isquémico. Esta terapia de mejora colateral es necesaria para ampliar la ventana de tiempo y aumentar la probabilidad de una reperfusión exitosa con IVT y MT, lo que resulta en mejores resultados clínicos.

Los resultados del ensayo DOWN-SUITE pueden allanar el camino para ensayos controlados aleatorios más grandes de HDT15 en una población más amplia de pacientes con accidente cerebrovascular, como pacientes transferidos de hospitales radiales a centros centrales de accidentes cerebrovasculares para recibir trombectomía y pacientes no seleccionados con sospecha de AIS en el entorno prehospitalario. .