Pochyl głowę w dół o 15°, aby zwiększyć przepływ oboczny w ostrym udarze niedokrwiennym (DOWN-SUITE)

Badanie, opracowywanie i wdrażanie terapii uzupełniającej jest głównym celem badań nad udarem. Celem jest zwiększenie ilości potencjalnie możliwej do uratowania tkanki półcienia i poszerzenie okna czasowego tkanki, zwiększając w ten sposób skuteczność terapii reperfuzyjnych i poprawiając wyniki kliniczne.

Head down tilt 15° (HDT15) to terapia pozycyjna polegająca na pochyleniu pacjenta z głową o 15 stopni poniżej reszty ciała. Badania eksperymentalne grupy włosko-francuskiej (Dr. Simone Beretta, Fondazione IRCCS San Gerardo dei Tintori i prof. Tae-Hee Cho, Hospices Civils de Lyon) wykazali, że HDT15 zwiększa mózgowy przepływ krwi oraz poprawia wyniki funkcjonalne i objętość zawału u randomizowanych szczurów z okluzją tętnicy środkowej mózgu (MCA), po której następuje reperfuzja . Kolejne eksperymenty perfuzyjnego MRI z wykorzystaniem tego samego modelu udaru przeprowadzone przez naszą grupę potwierdziły, że zastosowanie HDT15 przez 60 minut znacząco zwiększa przepływ oboczny w obszarze niedokrwiennym.

W aktualnej praktyce klinicznej nie ma zgody co do najodpowiedniejszej pozycji głowy u pacjentów ze świeżym udarem niedokrwiennym mózgu (AIS). Najczęściej stosowana jest pozycja siedząca pod kątem +30°. W międzynarodowym badaniu z randomizacją, HeadPoST, ponad 11 000 pacjentów z ostrym udarem (85% niedokrwiennym) przypisano losowo do pozycji leżącej lub siedzącej (głowa uniesiona pod kątem co najmniej 30°), utrzymywanej przez 24 godziny. Nie zaobserwowano różnic w pierwotnym wyniku skuteczności (niepełnosprawność po 90 dniach mierzona zmodyfikowaną skalą Rankina (mRS)), śmiertelności ani częstości występowania innych poważnych zdarzeń niepożądanych, w tym zapalenia płuc. Jednakże badanie HeadPoST było skierowane głównie do pacjentów z łagodnymi objawami, bez niedrożności dużych naczyń (LVO), których randomizowano poza zwykłym oknem czasowym terapii reperfuzyjnej.

W jednym badaniu retrospektywnym (okres przed trombektomią) porównano dwie kohorty pacjentów z AIS z LVO: pacjenci w pozycji standardowej (0 do 30°; N=119) w porównaniu z pacjentami z pozycją HDT15 (0 do -15°; N= 90). Wyniki sugerują, że HDT15 sprzyja poprawie neurologicznej w porównaniu ze standardową pozycją. Nie zaobserwowano różnic w zakresie poważnych zdarzeń niepożądanych pomiędzy obiema kohortami.

Niedawne randomizowane, pilotażowe badanie kliniczne wykazało obiecujące wyniki ułożenia głowy w dół w pozycji -20° w przypadku długotrwałej niepełnosprawności i doskonałego profilu bezpieczeństwa.

Zatem dostępne dowody kliniczne nie wzbudziły obaw co do bezpieczeństwa stosowania HDT15 u pacjentów z AIS, lecz dane dotyczące jego skuteczności, zwłaszcza wśród pacjentów z AIS leczonych metodą MT, pozostają niewystarczające. HDT15, ze względu na swoją prostotę, niski koszt i wykonalność, może być optymalnym dodatkowym kandydatem terapeutycznym przedłużającym przeżycie niedokrwiennego półcienia i poprawiającym korzyści kliniczne z terapii reperfuzyjnych przy jednoczesnym zmniejszeniu niepełnosprawności. HDT15 jest łatwo wykonalny przez służby ratunkowe w przedszpitalnej fazie AIS, przed terapią reperfuzyjną.

Badanie DOWN-SUITE będzie pierwszym wieloośrodkowym, randomizowanym, kontrolowanym, otwartym badaniem klinicznym, w którym zaślepiona ocena wyników porównuje stan zabezpieczeń u pacjentów z AIS leczonych wewnątrzszpitalnym zastosowaniem HDT15 w porównaniu ze zwykłym ułożeniem przed MT. Oczekuje się, że czas stosowania HDT15 (około 60–90 minut) będzie wystarczająco długi, aby wykryć istotne zmiany w hemodynamice mózgu. Opierając się na przedklinicznych eksperymentach na modelach udaru u gryzoni i naczelnych innych niż ludzie, przeprowadzonych przez naszą francusko-włoską grupę, umożliwi to po raz pierwszy przełożenie skuteczności HDT15 na hemodynamikę mózgu i wyniki kliniczne z modeli zwierzęcych na pacjentów z AIS.

Obecnie nie jest dostępna żadna interwencja terapeutyczna zwiększająca skuteczność leczenia AIS.

Badanie DOWN-SUITE dostarczy solidnych, wysokiej jakości dowodów dotyczących bezpieczeństwa, wykonalności i skuteczności HDT15 jako niedrogiego leku wspomagającego w leczeniu AIS.

Badacze stawiają hipotezę, że HDT15 (-10° do -15°), zastosowany u pacjentów z AIS i LVO, poprawi krążenie oboczne, wydłuży przeżycie niedokrwiennego półcienia i poprawi korzyści kliniczne z MT w porównaniu ze standardowym leczeniem (zwykłe ułożenie : 0° do +30°).

Celem badaczy jest przeprowadzenie prospektywnego, wieloośrodkowego, weryfikującego koncepcję, randomizowanego, kontrolowanego, otwartego badania. Ponieważ podwójna ślepa próba nie jest możliwa, zaślepione centralne laboratorium obrazowania, którego członkowie nie będą świadomi przydzielonych procedur, oceni wszystkie wyniki obrazowania, w tym główny wynik skuteczności.

W badaniu tym będą brać udział dorośli pacjenci kwalifikujący się do MT, u których występuje AIS w związku z okluzją lewej lub prawej MCA (odcinek M1).

Stosunek korzyści do ryzyka Badacze stawiają hipotezę, że HDT15 poprawi zabezpieczenie mózgowe u pacjentów randomizowanych do grupy interwencyjnej, co może następnie zmniejszyć uszkodzenie niedokrwienne i poprawić wyniki kliniczne.

Nie przewiduje się żadnych szkód wynikających z udziału w badaniu DOWN-SUITE dla pacjentów z grupy interwencyjnej lub kontrolnej. Poprzednie dane kliniczne dotyczące HDT15 nie budziły żadnych zastrzeżeń dotyczących bezpieczeństwa. W retrospektywnym badaniu obserwacyjnym nie zaobserwowano różnic w zakresie powikłań poudarowych, w tym obrzęku lub krwotoku mózgu, zapalenia płuc lub śmiertelności. Nie oczekuje się, że HDT15 będzie zakłócał standardową opiekę, w tym etapy proceduralne MT. U niektórych pacjentów może wystąpić niewielki dyskomfort związany z pozycją pochyloną. Lekarz prowadzący będzie stale monitorował wszystkich pacjentów przez cały czas stosowania HDT15. Nie oczekuje się dodatkowego ryzyka u pacjentów w grupie kontrolnej, ponieważ będą oni objęci standardową opieką.

Ogólnie rzecz biorąc, stosunek korzyści do ryzyka w tym badaniu uważa się za bardzo korzystny.

Badanie to mogłoby potencjalnie ustalić, że HDT15 jest pierwszym opartym na dowodach dodatkowym lekiem na AIS. Obecnie nie jest dostępna żadna interwencja terapeutyczna zwiększająca skuteczność leczenia w ostrej fazie udaru niedokrwiennego. Taka terapia wzmacniająca jest konieczna, aby wydłużyć okno czasowe i zwiększyć prawdopodobieństwo skutecznej reperfuzji za pomocą IVT i MT, co skutkuje lepszymi wynikami klinicznymi.

Wyniki badania DOWN-SUITE mogą utorować drogę większym, randomizowanym, kontrolowanym badaniom dotyczącym HDT15 w szerszej populacji pacjentów z udarem, np. u pacjentów przenoszonych ze szpitali szprychowych do centrów ośrodków udarowych w celu poddania ich trombektomii oraz niewyselekcjonowanych pacjentów z podejrzeniem AIS w warunkach przedszpitalnych .