Testa in giù inclinata di 15° per aumentare il flusso collaterale nell'ictus ischemico acuto (DOWN-SUITE)

L’investigazione, lo sviluppo e l’implementazione di una terapia collaterale è uno degli obiettivi principali nella ricerca sull’ictus. L’obiettivo è aumentare la quantità di tessuto penombrale potenzialmente recuperabile ed espandere la finestra temporale del tessuto, aumentando così l’efficacia delle terapie di riperfusione e migliorando i risultati clinici.

L'inclinazione della testa in basso di 15° (HDT15) è una terapia posizionale che consiste nell'inclinare il paziente con la testa di 15 gradi sotto il resto del corpo. Studi sperimentali di un gruppo italo-francese (Dr. Simone Beretta, Fondazione IRCCS San Gerardo dei Tintori e Prof. Tae-Hee Cho, Hospices Civils de Lyon) hanno dimostrato che l'HDT15 ha aumentato il flusso sanguigno cerebrale e ha migliorato l'esito funzionale e il volume dell'infarto in ratti randomizzati con occlusione dell'arteria cerebrale media (MCA) seguita da riperfusione . Successivi esperimenti di MRI di perfusione utilizzando lo stesso modello di ictus da parte del nostro gruppo hanno confermato che l'applicazione di HDT15 per 60 minuti aumenta significativamente il flusso collaterale nell'area ischemica.

Non esiste consenso nella pratica clinica attuale riguardo alla posizione della testa più appropriata per i pazienti con ictus ischemico acuto (AIS). La posizione seduta a +30° è la più comune. Uno studio internazionale randomizzato in cluster, HeadPoST, ha randomizzato oltre 11.000 pazienti con ictus acuto (85% ischemico) in posizione distesa o seduta (testa sollevata ad almeno 30°), mantenuta per 24 ore. Non è stata osservata alcuna differenza nell'esito primario di efficacia (disabilità a 90 giorni misurata con la scala Rankin modificata (mRS)), mortalità o tassi di altri eventi avversi gravi, inclusa la polmonite. Tuttavia, lo studio HeadPoST si rivolgeva principalmente ai pazienti con sintomi lievi senza occlusione dei grandi vasi (LVO), randomizzati oltre la consueta finestra temporale delle terapie di riperfusione.

Uno studio retrospettivo (era pre-trombectomia) ha confrontato due coorti di pazienti con AIS con LVO: pazienti con una posizione standard (da 0 a 30°; N=119), rispetto a quelli con una posizione HDT15 (da 0 a -15°; N= 90). I risultati suggeriscono che l’HDT15 promuove il miglioramento neurologico rispetto alla posizione standard. Non è stata osservata alcuna differenza negli eventi avversi gravi tra le due coorti.

Un recente studio clinico pilota randomizzato ha mostrato risultati promettenti del posizionamento a testa in giù a -20° sulla disabilità a lungo termine e un eccellente profilo di sicurezza.

Pertanto, le evidenze cliniche disponibili non hanno sollevato preoccupazioni sulla sicurezza dell’HDT15 nei pazienti con AIS, ma i dati sulla sua efficacia, in particolare tra i pazienti con AIS trattati con MT, rimangono insufficienti. HDT15, per la sua semplicità, basso costo e fattibilità, potrebbe essere un candidato terapeutico collaterale ottimale per prolungare la sopravvivenza della penombra ischemica e migliorare il beneficio clinico delle terapie di riperfusione con riduzione della disabilità. L'HDT15 è facilmente realizzabile dai servizi di emergenza nella fase preospedaliera dell'AIS, prima delle terapie di riperfusione.

Lo studio DOWN-SUITE sarà il primo studio clinico multicentrico, randomizzato, controllato, in aperto con valutazione dei risultati in cieco che mette a confronto lo stato collaterale nei pazienti con AIS trattati con un'applicazione intraospedaliera di HDT15 rispetto al posizionamento abituale prima della MT. Si prevede che la durata dell'applicazione dell'HDT15 (circa 60-90 minuti) sia sufficientemente lunga da rilevare cambiamenti significativi nell'emodinamica cerebrale. Basandosi su esperimenti preclinici su modelli di ictus di roditori e primati non umani condotti dal nostro gruppo franco-italiano, fornirà per la prima volta la traduzione dell'efficacia dell'HDT15 sull'emodinamica cerebrale e sui risultati clinici dai modelli animali ai pazienti con AIS.

Nessun intervento terapeutico è attualmente disponibile per migliorare i collaterali nell’AIS.

Lo studio DOWN-SUITE fornirà prove solide e di alta qualità sulla sicurezza, la fattibilità e l’efficacia dell’HDT15 come terapia collaterale a basso costo per l’AIS.

I ricercatori ipotizzano che l'HDT15 (da -10° a -15°), applicato nei pazienti AIS con LVO, migliorerà la circolazione collaterale, prolungherà la sopravvivenza della penombra ischemica e migliorerà il beneficio clinico della MT rispetto allo standard di cura (posizionamento abituale : da 0° a +30°).

Lo scopo dei ricercatori è quello di eseguire uno studio prospettico, multicentrico, proof of concept, randomizzato, controllato e in aperto. Poiché il doppio cieco non è possibile, un laboratorio centrale di imaging in cieco, i cui membri non saranno a conoscenza delle assegnazioni della procedura, valuterà tutti i risultati dell'imaging, compreso l'esito di efficacia primaria.

Questo studio coinvolgerà pazienti adulti idonei alla MT e che presentano AIS a causa dell'occlusione dell'MCA sinistra o destra (segmento M1).

Rapporto beneficio/rischio I ricercatori ipotizzano che l'HDT15 migliorerebbe i collaterali cerebrali nei pazienti randomizzati nel gruppo di intervento, il che potrebbe successivamente ridurre il danno ischemico e migliorare l'esito clinico.

Non si prevede alcun danno derivante dalla partecipazione a DOWN-SUITE per i pazienti nei gruppi di intervento o di controllo. Precedenti dati clinici sull’HDT15 non hanno sollevato problemi di sicurezza. In uno studio osservazionale retrospettivo non è stata osservata alcuna differenza nelle complicanze post-ictus, inclusi edema cerebrale o emorragia, polmonite o mortalità. Non si prevede che HDT15 interferisca con le cure standard, comprese le fasi procedurali della MT. In alcuni pazienti può verificarsi un lieve disagio legato alla posizione inclinata. Il medico curante monitorerà continuamente tutti i pazienti durante l'intera durata dell'applicazione HDT15. Non è previsto alcun rischio aggiuntivo nei pazienti del gruppo di controllo, poiché riceveranno cure standard.

Nel complesso, il rapporto beneficio/rischio di questo studio è considerato molto favorevole.

Questo studio potrebbe potenzialmente stabilire che l’HDT15 sia la prima terapia collaterale basata sull’evidenza per l’AIS. Non è attualmente disponibile alcun intervento terapeutico per potenziare i collaterali nella fase acuta dell’ictus ischemico. Tale terapia di potenziamento collaterale è necessaria per espandere la finestra temporale e aumentare la probabilità di successo della riperfusione con IVT e MT, con conseguenti risultati clinici migliori.

I risultati dello studio DOWN-SUITE potrebbero aprire la strada a studi randomizzati e controllati più ampi sull’HDT15 in una popolazione di pazienti con ictus più ampia, come i pazienti trasferiti dagli ospedali selezionati ai centri per l’ictus hub per ricevere trombectomia e i pazienti non selezionati con sospetta AIS in ambito preospedaliero .