Nakloňte hlavu o 15°, abyste zvýšili kolaterální tok u akutního ischemického iktu (DOWN-SUITE)

Vyšetřování, vývoj a implementace kolaterálního terapeutika je hlavním cílem výzkumu mrtvice. Cílem je zvýšit množství potenciálně zachránitelné penumbrální tkáně a rozšířit tkáňové časové okno, čímž se zvýší účinnost reperfuzních terapií a zlepší se klinické výsledky.

Náklon hlavy dolů 15° (HDT15) je polohová terapie spočívající v záklonu pacienta s hlavou 15 stupňů pod zbytkem těla. Experimentální studie od italsko-francouzské skupiny (Dr. Simone Beretta, Fondazione IRCCS San Gerardo dei Tintori a Prof. Tae-Hee Cho, Hospices Civils de Lyon) prokázali, že HDT15 zvýšil průtok krve mozkem a zlepšil funkční výsledek a objem infarktu u randomizovaných potkanů ​​s okluzí střední mozkové tepny (MCA) s následnou reperfuzí . Následné perfuzní MRI experimenty využívající stejný model iktu naší skupiny potvrdily, že aplikace HDT15 po dobu 60 minut významně zvyšuje kolaterální průtok v ischemické oblasti.

V současné klinické praxi neexistuje konsenzus ohledně nejvhodnější polohy hlavy u pacientů s akutní ischemickou cévní mozkovou příhodou (AIS). Nejběžnější je poloha vsedě při +30°. Mezinárodní klastrově randomizovaná studie HeadPoST randomizovala více než 11 000 pacientů s akutní cévní mozkovou příhodou (85 % ischemických) buď do polohy vleže nebo do polohy vsedě (hlava zvednutá alespoň na 30°), udržovaná po dobu 24 hodin. Nebyl pozorován žádný rozdíl v primárním výsledku účinnosti (neschopnost po 90 dnech měřená modifikovanou Rankinovou škálou (mRS)), mortalitě nebo četnosti jiných závažných nežádoucích účinků, včetně pneumonie. Studie HeadPoST se však primárně zaměřovala na pacienty s mírnými příznaky bez okluze velké cévy (LVO), kteří byli randomizováni mimo obvyklé časové okno reperfuzních terapií.

Jedna retrospektivní studie (období před trombektomií) porovnávala dvě kohorty pacientů s AIS s LVO: pacienty se standardní polohou (0 až 30°; N=119) oproti pacientům s polohou HDT15 (0 až -15°; N= 90). Výsledky naznačují, že HDT15 podporuje neurologické zlepšení ve srovnání se standardní polohou. Mezi těmito dvěma kohortami nebyl pozorován žádný rozdíl v závažných nežádoucích účincích.

Nedávná randomizovaná pilotní klinická studie prokázala slibné výsledky polohování -20° hlavou dolů při dlouhodobé invaliditě a vynikající bezpečnostní profil.

Dostupné klinické důkazy tedy nevyvolaly žádné obavy o bezpečnost HDT15 u pacientů s AIS, ale údaje o jeho účinnosti, zejména u pacientů s AIS léčených MT, zůstávají nedostatečné. HDT15 může být pro svou jednoduchost, nízkou cenu a proveditelnost optimálním kandidátem na kolaterální terapii k prodloužení přežití ischemické penumbry a zlepšení klinického přínosu reperfuzních terapií se snížením invalidity. HDT15 je snadno proveditelný pohotovostními službami v přednemocniční fázi AIS, před reperfuzními terapiemi.

Studie DOWN-SUITE bude první multicentrická, randomizovaná, kontrolovaná, otevřená klinická studie se zaslepeným hodnocením výsledku srovnávajícím kolaterální stav u pacientů s AIS léčených aplikací HDT15 v nemocnici oproti obvyklému polohování před MT. Očekává se, že délka aplikace HDT15 (cca 60-90 minut) bude dostatečně dlouhá k detekci významných změn mozkové hemodynamiky. Na základě preklinických experimentů na modelech mrtvice u hlodavců a primátů provedených naší francouzsko-italskou skupinou bude poprvé poskytnut převod účinnosti HDT15 na mozkovou hemodynamiku a klinické výsledky ze zvířecích modelů na pacienty s AIS.

V současné době není k dispozici žádná terapeutická intervence pro posílení kolaterál v AIS.

Studie DOWN-SUITE poskytne robustní, vysoce kvalitní důkazy o bezpečnosti, proveditelnosti a účinnosti HDT15 jako levného kolaterálního terapeutika pro AIS.

Vyšetřovatelé předpokládají, že HDT15 (-10° až -15°), aplikovaný u pacientů s AIS s LVO, zlepší kolaterální oběh, prodlouží přežití ischemické penumbry a zlepší klinický přínos MT ve srovnání se standardní péčí (obvyklé polohování : 0° až +30°).

Cílem výzkumných pracovníků je provést prospektivní, multicentrickou, randomizovanou, kontrolovanou, otevřenou studii typu proof of concept. Protože dvojité zaslepení není možné, zaslepená centrální zobrazovací laboratoř, jejíž členové si nebudou vědomi přiřazení postupu, posoudí všechny výsledky zobrazování, včetně výsledku primární účinnosti.

Tato studie bude zahrnovat dospělé pacienty, kteří jsou způsobilí pro MT a kteří mají AIS v důsledku levé nebo pravé okluze MCA (segment M1).

Poměr přínos/riziko Výzkumníci předpokládají, že HDT15 zlepší mozkové kolaterály u pacientů randomizovaných do intervenční skupiny, což by následně mohlo snížit ischemické poškození a zlepšit klinický výsledek.

U pacientů v intervenčních nebo kontrolních skupinách se neočekává žádná újma vyplývající z účasti v DOWN-SUITE. Předchozí klinické údaje o HDT15 nevyvolaly žádné bezpečnostní obavy. V retrospektivní observační studii nebyl pozorován žádný rozdíl v komplikacích po cévní mozkové příhodě, včetně mozkového edému nebo krvácení, pneumonie nebo mortality. Neočekává se, že by HDT15 zasahoval do standardní péče, včetně procedurálních kroků MT. U některých pacientů se může objevit mírný diskomfort související s nakloněnou polohou. Ošetřující lékař bude všechny pacienty průběžně sledovat po celou dobu aplikace HDT15. U pacientů v kontrolní skupině se nepředpokládá žádné další riziko, protože se jim dostane standardní péče.

Celkově je poměr přínos/riziko této studie považován za velmi příznivý.

Tato studie by mohla potenciálně prokázat HDT15 jako první kolaterální terapeutikum pro AIS založené na důkazech. V současné době není k dispozici žádná terapeutická intervence pro posílení kolaterál v akutní fázi ischemické cévní mozkové příhody. Taková terapie zlepšující kolaterál je nezbytná pro rozšíření časového okna a zvýšení pravděpodobnosti úspěšné reperfuze s IVT a MT, což vede k lepším klinickým výsledkům.

Výsledky studie DOWN-SUITE mohou připravit cestu pro rozsáhlejší randomizované kontrolované studie HDT15 u širší populace pacientů s cévní mozkovou příhodou, jako jsou pacienti přemístění z nemocnic s mluvicí do center iktových center za účelem provedení trombektomie a nevybraní pacienti s podezřením na AIS v přednemocničním prostředí. .