Kopf um 15° nach unten neigen, um den Kollateralfluss bei akutem ischämischem Schlaganfall zu erhöhen (DOWN-SUITE)

Die Erforschung, Entwicklung und Umsetzung eines Begleittherapeutikums ist ein Hauptziel der Schlaganfallforschung. Ziel ist es, die Menge potenziell rettbaren Halbschattengewebes zu erhöhen und das Gewebezeitfenster zu erweitern, um so die Wirksamkeit von Reperfusionstherapien zu erhöhen und die klinischen Ergebnisse zu verbessern.

Kopf nach unten neigen um 15° (HDT15) ist eine Positionstherapie, die darin besteht, den Kopf des Patienten um 15 Grad unter den Rest des Körpers zu neigen. Experimentelle Studien einer italienisch-französischen Gruppe (Dr. Simone Beretta, Fondazione IRCCS San Gerardo dei Tintori und Prof. Tae-Hee Cho, Hospices Civils de Lyon) zeigten, dass HDT15 den zerebralen Blutfluss erhöhte und das funktionelle Ergebnis sowie das Infarktvolumen bei randomisierten Ratten mit Verschluss der mittleren Hirnarterie (MCA) und anschließender Reperfusion verbesserte . Nachfolgende Perfusions-MRT-Experimente unter Verwendung desselben Schlaganfallmodells durch unsere Gruppe bestätigten, dass die 60-minütige Anwendung von HDT15 den Kollateralfluss im ischämischen Bereich signifikant erhöht.

In der aktuellen klinischen Praxis besteht kein Konsens darüber, welche Kopfposition für Patienten mit akutem ischämischem Schlaganfall (AIS) am besten geeignet ist. Am häufigsten ist die Sitzposition bei +30°. In einer internationalen Cluster-randomisierten Studie, HeadPoST, wurden über 11.000 Patienten mit akutem Schlaganfall (85 % ischämisch) randomisiert entweder in eine flache Liegeposition oder in eine sitzende Position (Kopf auf mindestens 30° erhöht) eingeteilt, die 24 Stunden lang beibehalten wurde. Es wurden keine Unterschiede im primären Wirksamkeitsergebnis (Behinderung nach 90 Tagen gemessen mit der modifizierten Rankin-Skala (mRS)), der Mortalität oder der Häufigkeit anderer schwerwiegender unerwünschter Ereignisse, einschließlich Lungenentzündung, beobachtet. Allerdings zielte die HeadPoST-Studie in erster Linie auf Patienten mit leichten Symptomen ohne großen Gefäßverschluss (LVO) ab, die über das übliche Zeitfenster von Reperfusionstherapien hinaus randomisiert wurden.

In einer retrospektiven Studie (Ära vor der Thrombektomie) wurden zwei Kohorten von AIS-Patienten mit einem LVO verglichen: Patienten mit einer Standardposition (0 bis 30°; N=119) mit denen mit einer HDT15-Position (0 bis -15°; N= 90). Die Ergebnisse legen nahe, dass HDT15 im Vergleich zur Standardposition eine neurologische Verbesserung fördert. Zwischen den beiden Kohorten wurde kein Unterschied hinsichtlich schwerwiegender unerwünschter Ereignisse beobachtet.

Eine kürzlich durchgeführte randomisierte klinische Pilotstudie zeigte vielversprechende Ergebnisse einer -20°-Kopf-nach-unten-Positionierung bei langfristiger Behinderung und ein ausgezeichnetes Sicherheitsprofil.

Daher geben die verfügbaren klinischen Beweise keine Bedenken hinsichtlich der Sicherheit von HDT15 bei AIS-Patienten, die Daten zu seiner Wirksamkeit, insbesondere bei mit MT behandelten AIS-Patienten, sind jedoch nach wie vor unzureichend. Aufgrund seiner Einfachheit, geringen Kosten und Durchführbarkeit könnte HDT15 ein optimaler Kandidat für eine Begleittherapie sein, um das Überleben der ischämischen Penumbra zu verlängern und den klinischen Nutzen von Reperfusionstherapien mit Verringerung der Behinderung zu verbessern. HDT15 ist von Rettungsdiensten in der präklinischen Phase des AIS vor Reperfusionstherapien problemlos durchführbar.

Die DOWN-SUITE-Studie wird die erste multizentrische, randomisierte, kontrollierte, offene klinische Studie mit verblindeter Ergebnisbewertung sein, in der der Kollateralstatus bei Patienten mit AIS, die mit einer stationären Anwendung von HDT15 behandelt werden, mit der üblichen Lagerung vor MT verglichen wird. Es wird erwartet, dass die Dauer der HDT15-Anwendung (ca. 60–90 Minuten) lang genug ist, um signifikante Veränderungen der zerebralen Hämodynamik festzustellen. Aufbauend auf präklinischen Experimenten an Schlaganfallmodellen von Nagetieren und nichtmenschlichen Primaten, die von unserer französisch-italienischen Gruppe durchgeführt wurden, wird es zum ersten Mal die Übertragung der HDT15-Wirksamkeit auf die zerebrale Hämodynamik und das klinische Ergebnis von Tiermodellen auf AIS-Patienten ermöglichen.

Derzeit ist keine therapeutische Intervention verfügbar, um die Sicherheiten bei AIS zu verbessern.

Die DOWN-SUITE-Studie wird belastbare, qualitativ hochwertige Beweise für die Sicherheit, Durchführbarkeit und Wirksamkeit von HDT15 als kostengünstiges Begleittherapeutikum für AIS liefern.

Die Forscher gehen davon aus, dass HDT15 (-10° bis -15°), angewendet bei AIS-Patienten mit einem LVO, die Kollateralzirkulation verbessern, das Überleben der ischämischen Halbschatten verlängern und den klinischen Nutzen der MT im Vergleich zur Standardbehandlung (übliche Positionierung) verbessern wird : 0° bis +30°).

Ziel der Forscher ist es, eine prospektive, multizentrische, randomisierte, kontrollierte, offene Proof-of-Concept-Studie durchzuführen. Da eine Doppelblindheit nicht möglich ist, werden alle Bildgebungsergebnisse, einschließlich des primären Wirksamkeitsergebnisses, von einem verblindeten zentralen Kernlabor für Bildgebung beurteilt, dessen Mitglieder die Verfahrenszuweisungen nicht kennen.

An dieser Studie werden erwachsene Patienten teilnehmen, die für MT in Frage kommen und die aufgrund eines Verschlusses des linken oder rechten MCA (M1-Segment) an AIS leiden.

Nutzen-Risiko-Verhältnis Die Forscher gehen davon aus, dass HDT15 die zerebralen Kollateralen bei Patienten verbessern würde, die in die Interventionsgruppe randomisiert wurden, was anschließend die ischämische Verletzung reduzieren und das klinische Ergebnis verbessern könnte.

Für Patienten in der Interventions- oder Kontrollgruppe ist kein Schaden durch die Teilnahme an DOWN-SUITE zu erwarten. Frühere klinische Daten zu HDT15 gaben keine Anlass zu Sicherheitsbedenken. In einer retrospektiven Beobachtungsstudie wurde kein Unterschied bei den Komplikationen nach einem Schlaganfall, einschließlich Hirnödemen oder -blutungen, Lungenentzündung oder Mortalität, beobachtet. Es ist nicht zu erwarten, dass HDT15 die Standardversorgung, einschließlich der Verfahrensschritte der MT, beeinträchtigt. Bei manchen Patienten kann es aufgrund der Schräglage zu leichten Beschwerden kommen. Der behandelnde Arzt wird alle Patienten während der gesamten Dauer der HDT15-Anwendung kontinuierlich überwachen. Bei Patienten in der Kontrollgruppe ist kein zusätzliches Risiko zu erwarten, da sie die Standardversorgung erhalten.

Insgesamt wird das Nutzen-Risiko-Verhältnis dieser Studie als sehr günstig eingeschätzt.

Diese Studie könnte HDT15 möglicherweise als erstes evidenzbasiertes Begleittherapeutikum für AIS etablieren. Derzeit ist keine therapeutische Intervention verfügbar, um die Sicherheiten in der akuten Phase eines ischämischen Schlaganfalls zu verbessern. Eine solche kollateralverstärkende Therapie ist notwendig, um das Zeitfenster zu erweitern und die Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen Reperfusion mit IVT und MT zu erhöhen, was zu besseren klinischen Ergebnissen führt.

Die Ergebnisse der DOWN-SUITE-Studie könnten den Weg für größere randomisierte kontrollierte Studien zu HDT15 bei einer breiteren Schlaganfallpatientenpopulation ebnen, beispielsweise bei Patienten, die von Spoke-Krankenhäusern in Hub-Schlaganfallzentren verlegt werden, um eine Thrombektomie zu erhalten, und bei nicht ausgewählten Patienten mit Verdacht auf AIS im präklinischen Umfeld .