Hodet ned Vipp 15° for å øke sikkerhetsstrømmen ved akutt iskemisk slag (DOWN-SUITE)

Å undersøke, utvikle og implementere en sideterapi er et hovedmål innen hjerneslagforskning. Målet er å øke mengden av potensielt bergbart penumbralt vev og utvide vevets tidsvindu, og dermed øke effektiviteten av reperfusjonsterapier og forbedre kliniske resultater.

Head down tilt 15° (HDT15) er en posisjonsterapi som består i å vippe pasienten med hodet 15 grader under resten av kroppen. Eksperimentelle studier fra en italiensk-fransk gruppe (Dr. Simone Beretta, Fondazione IRCCS San Gerardo dei Tintori og prof. Tae-Hee Cho, Hospices Civils de Lyon) viste at HDT15 økte cerebral blodstrøm og forbedret funksjonelt utfall og infarktvolum hos randomiserte rotter med okklusjon av midtre cerebral arterie (MCA) etterfulgt av reperfusjon . Påfølgende perfusjons-MR-eksperimenter ved bruk av samme slagmodell av vår gruppe bekreftet at HDT15-påføring i 60 minutter øker den kollaterale flyten i det iskemiske området betydelig.

Det er ingen konsensus i gjeldende klinisk praksis angående den mest hensiktsmessige hodeposisjonen for pasienter med akutt iskemisk slag (AIS). Sittestillingen ved +30° er den vanligste. En internasjonal klynge-randomisert studie, HeadPoST, randomiserte over 11 000 pasienter med akutt hjerneslag (85 % iskemisk) til enten en liggende flat stilling eller en sittende stilling (hodet hevet til minst 30°), opprettholdt i 24 timer. Ingen forskjell i det primære effektutfallet (funksjonshemming etter 90 dager målt med den modifiserte Rankin-skalaen (mRS)), dødelighet eller forekomst av andre alvorlige bivirkninger, inkludert lungebetennelse, ble observert. Imidlertid var HeadPoST-studien først og fremst rettet mot pasienter med milde symptomer uten stor karokklusjon (LVO), som ble randomisert utover det vanlige tidsvinduet for reperfusjonsterapier.

En retrospektiv studie (pre-trombektomi-æra) sammenlignet to kohorter av AIS-pasienter med LVO: pasienter med standardposisjon (0 til 30°; N=119), versus de med HDT15-posisjon (0 til -15°; N= 90). Resultatene antydet at HDT15 fremmer nevrologisk forbedring sammenlignet med standardposisjonen. Ingen forskjell i alvorlige bivirkninger ble observert mellom de to kohortene.

En nylig randomisert, klinisk pilotstudie viste lovende resultater av -20° posisjonering med hodet ned på langvarig funksjonshemming og en utmerket sikkerhetsprofil.

Det tilgjengelige kliniske beviset ga derfor ingen sikkerhetsproblemer for HDT15 hos AIS-pasienter, men data om dens effekt, spesielt blant AIS-pasienter behandlet av MT, er fortsatt utilstrekkelige. HDT15, for sin enkelhet, lave kostnader og gjennomførbarhet, kan være en optimal terapeutisk kandidat for å forlenge overlevelsen av den iskemiske penumbra og forbedre den kliniske fordelen av reperfusjonsterapier med reduksjon av funksjonshemming. HDT15 er lett gjennomførbart av Emergency Services i den prehospitale fasen av AIS, før reperfusjonsbehandlinger.

DOWN-SUITE-studien vil være den første multisenter, randomiserte, kontrollerte, åpne kliniske studien med blindet utfallsvurdering som sammenligner collateral status hos pasienter med AIS behandlet med en sykehusapplikasjon av HDT15 versus vanlig posisjonering før MT. Varigheten av HDT15-påføring (ca. 60-90 minutter) forventes å være lang nok til å oppdage betydelige endringer i cerebral hemodynamikk. Basert på prekliniske eksperimenter på slagmodeller fra gnagere og ikke-menneskelige primater utført av vår fransk-italienske gruppe, vil det for første gang gi oversettelsen av HDT15-effektivitet på cerebral hemodynamikk og klinisk utfall fra dyremodeller til AIS-pasienter.

Ingen terapeutisk intervensjon er for øyeblikket tilgjengelig for å forbedre sikkerheter i AIS.

DOWN-SUITE-studien vil gi robuste bevis av høy kvalitet på sikkerheten, gjennomførbarheten og effektiviteten til HDT15 som et lavkostbehandlingsmiddel for AIS.

Etterforskerne antar at HDT15 (-10° til -15°), brukt på AIS-pasienter med en LVO, vil forbedre sirkulasjonen i sidelinjen, forlenge overlevelsen av den iskemiske penumbra og forbedre den kliniske fordelen av MT sammenlignet med standardbehandling (vanlig posisjonering) : 0° til +30°).

Etterforskerne tar sikte på å utføre en prospektiv, multisenter, proof of concept, randomisert, kontrollert, åpen studie. Siden dobbeltblinding ikke er mulig, vil en blindet sentral avbildningskjernelab, hvis medlemmer vil være uvitende om prosedyreoppdragene, vurdere alle bildediagnostiske utfall, inkludert det primære effektutfallet.

Denne studien vil involvere voksne pasienter som er kvalifisert for MT og som har AIS på grunn av venstre eller høyre MCA-okklusjon (M1-segment).

Nytte/risiko-forhold Etterforskerne antar at HDT15 vil forbedre cerebrale kollateraler hos pasienter randomisert i intervensjonsgruppen, noe som senere kan redusere den iskemiske skaden og forbedre det kliniske resultatet.

Det forventes ingen skade ved å delta i DOWN-SUITE for pasienter i intervensjons- eller kontrollgruppen. Tidligere kliniske data om HDT15 ga ingen sikkerhetsproblemer. Ingen forskjell i komplikasjoner etter hjerneslag, inkludert cerebralt ødem eller blødning, lungebetennelse eller dødelighet, ble observert i en retrospektiv observasjonsstudie. HDT15 forventes ikke å forstyrre standard behandling, inkludert prosedyretrinnene til MT. Mildt ubehag relatert til skråstilling kan forekomme hos noen pasienter. Den behandlende legen vil kontinuerlig overvåke alle pasienter under hele varigheten av HDT15-applikasjonen. Det forventes ingen ytterligere risiko hos pasienter i kontrollgruppen, da de vil motta standardbehandling.

Totalt sett anses denne studiens nytte/risiko-forhold som svært gunstig.

Denne studien kan potensielt etablere HDT15 som det første evidensbaserte terapeutiske stoffet for AIS. Ingen terapeutisk intervensjon er for øyeblikket tilgjengelig for å forbedre sikkerheten i den akutte fasen av iskemisk hjerneslag. En slik kollateralforsterkende terapi er nødvendig for å utvide tidsvinduet og øke sannsynligheten for vellykket reperfusjon med IVT og MT, noe som resulterer i bedre kliniske resultater.

Resultatene av DOWN-SUITE-studien kan bane vei for større randomiserte kontrollerte studier av HDT15 i en bredere hjerneslagpasientpopulasjon, for eksempel pasienter som er overført fra eiksykehus til hub-slagsentre for å motta trombektomi og uselekterte pasienter med mistanke om AIS i prehospital setting .