Vip hovedet nedad 15° for at øge sikkerhedsflowet ved akut iskæmisk slagtilfælde (DOWN-SUITE)

At undersøge, udvikle og implementere et collateralt terapeutisk middel er et hovedmål i slagtilfældeforskning. Målet er at øge mængden af ​​potentielt reddeligt penumbralt væv og udvide vævstidsvinduet, og dermed øge effektiviteten af ​​reperfusionsterapier og forbedre kliniske resultater.

Head down tilt 15° (HDT15) er en positionsterapi, der består i at vippe patienten med hovedet 15 grader under resten af ​​kroppen. Eksperimentelle undersøgelser fra en italiensk-fransk gruppe (Dr. Simone Beretta, Fondazione IRCCS San Gerardo dei Tintori og prof. Tae-Hee Cho, Hospices Civils de Lyon) viste, at HDT15 øgede cerebral blodgennemstrømning og forbedret funktionelt resultat og infarktvolumen hos randomiserede rotter med okklusion af den midterste cerebrale arterie (MCA) efterfulgt af reperfusion . Efterfølgende perfusions-MRI-eksperimenter ved hjælp af den samme slagmodel af vores gruppe bekræftede, at HDT15-applikation i 60 minutter signifikant øger den kollaterale flow i det iskæmiske område.

Der er ingen konsensus i den nuværende kliniske praksis om den mest passende hovedposition for patienter med akut iskæmisk slagtilfælde (AIS). Siddestillingen ved +30° er den mest almindelige. Et internationalt klynge-randomiseret forsøg, HeadPoST, randomiserede over 11000 patienter med akut slagtilfælde (85 % iskæmisk) til enten en liggende flad stilling eller en siddende stilling (hovedet hævet til mindst 30°), opretholdt i 24 timer. Der blev ikke observeret nogen forskel i det primære effektudfald (invaliditet efter 90 dage målt med den modificerede Rankin-skala (mRS)), dødelighed eller frekvenser af andre alvorlige bivirkninger, inklusive lungebetændelse. HeadPoST-studiet var dog primært målrettet mod patienter med milde symptomer uden stor karokklusion (LVO), som blev randomiseret ud over det sædvanlige tidsvindue for reperfusionsterapier.

En retrospektiv undersøgelse (præ-trombektomi-æra) sammenlignede to kohorter af AIS-patienter med en LVO: patienter med en standardposition (0 til 30°; N=119), versus dem med en HDT15-position (0 til -15°; N= 90). Resultaterne antydede, at HDT15 fremmer neurologisk forbedring sammenlignet med standardpositionen. Der blev ikke observeret nogen forskel i alvorlige bivirkninger mellem de to kohorter.

Et nyligt randomiseret, klinisk pilotforsøg viste lovende resultater af -20° head down-positionering på langtidshandicap og en fremragende sikkerhedsprofil.

Den tilgængelige kliniske evidens gav således ingen sikkerhedsproblemer for HDT15 hos AIS-patienter, men data om dets effektivitet, især blandt AIS-patienter behandlet af MT, er fortsat utilstrækkelige. HDT15 kan på grund af dets enkelhed, lave omkostninger og gennemførlighed være en optimal sideløbende terapeutisk kandidat til at forlænge overlevelsen af ​​den iskæmiske penumbra og forbedre den kliniske fordel ved reperfusionsterapier med nedsat funktionsevne. HDT15 er let gennemførligt af nødtjenester i den præhospitale fase af AIS før reperfusionsbehandlinger.

DOWN-SUITE studiet vil være det første multicenter, randomiserede, kontrollerede, åbne kliniske forsøg med blindet resultatvurdering, der sammenligner collateral status hos patienter med AIS behandlet med en hospitalsbehandling af HDT15 versus sædvanlig positionering før MT. Varigheden af ​​HDT15-påføring (ca. 60-90 minutter) forventes at være lang nok til at detektere væsentlige ændringer i cerebral hæmodynamik. Med udgangspunkt i prækliniske eksperimenter på slagtilfældemodeller for gnavere og ikke-menneskelige primater udført af vores fransk-italienske gruppe, vil det for første gang give oversættelsen af ​​HDT15-effektivitet på cerebral hæmodynamik og kliniske resultater fra dyremodeller til AIS-patienter.

Ingen terapeutisk intervention er i øjeblikket tilgængelig for at forbedre sikkerhedsstillelser i AIS.

DOWN-SUITE-forsøget vil give robust, højkvalitets-evidens for sikkerheden, gennemførligheden og effektiviteten af ​​HDT15 som et billigt sikkerhedslægemiddel til AIS.

Efterforskerne antager, at HDT15 (-10° til -15°), anvendt på AIS-patienter med en LVO, vil forbedre kollateral cirkulation, forlænge overlevelsen af ​​den iskæmiske penumbra og forbedre den kliniske fordel ved MT sammenlignet med standardbehandling (sædvanlig positionering : 0° til +30°).

Efterforskerne sigter mod at udføre en prospektiv, multicenter, proof of concept, randomiseret, kontrolleret, åben-label undersøgelse. Da en dobbeltblindning ikke er mulig, vil et blindet centralt billeddiagnostisk kernelaboratorium, hvis medlemmer vil være uvidende om proceduretildelingerne, vurdere alle billeddannelsesresultater, inklusive det primære effektresultat.

Denne undersøgelse vil involvere voksne patienter, der er kvalificerede til MT, og som har AIS på grund af venstre eller højre MCA-okklusion (M1-segment).

Benefit/risk ratio Efterforskerne antager, at HDT15 ville forbedre cerebrale collateraler hos patienter randomiseret i interventionsgruppen, hvilket efterfølgende kunne reducere den iskæmiske skade og forbedre det kliniske resultat.

Der forventes ingen skade ved at deltage i DOWN-SUITE for patienter i interventions- eller kontrolgrupperne. Tidligere kliniske data om HDT15 gav ingen sikkerhedsproblemer. Ingen forskel i komplikationer efter slagtilfælde, inklusive cerebralt ødem eller blødning, lungebetændelse eller dødelighed, blev observeret i et retrospektivt observationsstudie. HDT15 forventes ikke at interferere med standardbehandling, herunder de proceduremæssige trin i MT. Mildt ubehag relateret til den vippede stilling kan forekomme hos nogle patienter. Den behandlende læge vil løbende overvåge alle patienter under hele varigheden af ​​HDT15-applikationen. Der forventes ingen yderligere risiko hos patienter i kontrolgruppen, da de vil modtage standardbehandling.

Samlet set anses dette studies fordel/risiko forhold for meget gunstigt.

Denne undersøgelse kunne potentielt etablere HDT15 som det første evidensbaserede collaterale terapeutiske middel til AIS. Ingen terapeutisk intervention er i øjeblikket tilgængelig for at forbedre sikkerhedsstillelser i den akutte fase af iskæmisk slagtilfælde. En sådan kollateral-forstærkende terapi er nødvendig for at udvide tidsvinduet og øge sandsynligheden for vellykket reperfusion med IVT og MT, hvilket resulterer i bedre kliniske resultater.

Resultaterne af DOWN-SUITE-studiet kan bane vejen for større randomiserede kontrollerede forsøg med HDT15 i en bredere apopleksipatientpopulation, såsom patienter overført fra egerhospitaler til hub-slagtilfældecentre for at modtage trombektomi og ikke-selekterede patienter med mistanke om AIS i præhospitale omgivelser .