Luta huvudet nedåt 15° för att öka säkerhetsflödet vid akut ischemisk stroke (DOWN-SUITE)

Att undersöka, utveckla och implementera ett kollateralt läkemedel är ett viktigt mål inom strokeforskning. Syftet är att öka mängden potentiellt räddningsbar penumbral vävnad och utöka vävnadens tidsfönster, vilket ökar effektiviteten av reperfusionsterapier och förbättrar kliniska resultat.

Head down lutning 15° (HDT15) är en positionsterapi som består av att luta patienten med huvudet 15 grader under resten av kroppen. Experimentella studier från en italiensk-fransk grupp (Dr. Simone Beretta, Fondazione IRCCS San Gerardo dei Tintori och Prof. Tae-Hee Cho, Hospices Civils de Lyon) visade att HDT15 ökade cerebralt blodflöde och förbättrade funktionellt resultat och infarktvolym hos randomiserade råttor med ocklusion av mellersta cerebral artär (MCA) följt av reperfusion . Efterföljande perfusions-MR-experiment med samma strokemodell av vår grupp bekräftade att HDT15-applikation under 60 minuter signifikant ökar kollateralt flöde i det ischemiska området.

Det finns ingen konsensus i nuvarande klinisk praxis angående den lämpligaste huvudpositionen för patienter med akut ischemisk stroke (AIS). Sittställningen vid +30° är den vanligaste. En internationell klusterrandomiserad studie, HeadPoST, randomiserade över 11 000 patienter med akut stroke (85 % ischemisk) till antingen en platt liggande position eller en sittande position (huvudet höjt till minst 30°), bibehållen i 24 timmar. Ingen skillnad i det primära effektutfallet (invaliditet efter 90 dagar mätt med den modifierade Rankin-skalan (mRS)), dödlighet eller frekvens av andra allvarliga biverkningar, inklusive lunginflammation, observerades. HeadPoST-studien riktade sig dock främst till patienter med milda symtom utan stor kärlocklusion (LVO), som randomiserades utöver det vanliga tidsfönstret för reperfusionsterapier.

En retrospektiv studie (pre-trombektomi-eran) jämförde två kohorter av AIS-patienter med LVO: patienter med en standardposition (0 till 30°; N=119), jämfört med de med en HDT15-position (0 till -15°; N= 90). Resultaten antydde att HDT15 främjar neurologisk förbättring jämfört med standardpositionen. Ingen skillnad i allvarliga biverkningar observerades mellan de två kohorterna.

En nyligen randomiserad, klinisk pilotstudie visade lovande resultat av -20° head down positionering på långvarigt handikapp och en utmärkt säkerhetsprofil.

Den tillgängliga kliniska evidensen gav alltså ingen säkerhetsrisk för HDT15 hos AIS-patienter, men data om dess effekt, särskilt bland AIS-patienter som behandlas av MT, är fortfarande otillräckliga. HDT15, för sin enkelhet, låga kostnad och genomförbarhet, kan vara en optimal alternativ terapeutisk kandidat för att förlänga överlevnaden av den ischemiska penumbra och förbättra den kliniska nyttan av reperfusionsterapier med funktionsnedsättning. HDT15 är lätt genomförbart av Emergency Services i den prehospitala fasen av AIS, före reperfusionsterapier.

DOWN-SUITE-studien kommer att vara den första multicenter, randomiserade, kontrollerade, öppna kliniska studien med blindad resultatbedömning som jämför kollateral status hos patienter med AIS som behandlats med en applikation på sjukhus av HDT15 jämfört med vanlig positionering före MT. Varaktigheten av HDT15 applicering (cirka 60-90 minuter) förväntas vara tillräckligt lång för att upptäcka betydande förändringar i cerebral hemodynamik. Med utgångspunkt från prekliniska experiment på strokemodeller för gnagare och icke-mänskliga primater utförda av vår fransk-italienska grupp, kommer det för första gången att översätta HDT15-effekten på cerebral hemodynamik och kliniska resultat från djurmodeller till AIS-patienter.

Ingen terapeutisk intervention är för närvarande tillgänglig för att förbättra säkerheter i AIS.

DOWN-SUITE-studien kommer att tillhandahålla robusta, högkvalitativa bevis på säkerheten, genomförbarheten och effektiviteten av HDT15 som en lågkostnadsbehandling för AIS.

Utredarna antar att HDT15 (-10° till -15°), tillämpat på AIS-patienter med en LVO, kommer att förbättra kollateral cirkulation, förlänga överlevnaden av den ischemiska penumbra och förbättra den kliniska nyttan av MT jämfört med standardvård (vanlig positionering : 0° till +30°).

Utredarna strävar efter att utföra en prospektiv, multicenter, proof of concept, randomiserad, kontrollerad, öppen studie. Eftersom dubbelblindning inte är möjlig kommer ett förblindat centralt avbildningskärnlabb, vars medlemmar inte är medvetna om procedurtilldelningarna, att bedöma alla avbildningsresultat, inklusive det primära effektutfallet.

Denna studie kommer att involvera vuxna patienter som är kvalificerade för MT och som har AIS på grund av vänster eller höger MCA-ocklusion (M1-segment).

Förhållande mellan nytta och risk Utredarna antar att HDT15 skulle förbättra cerebrala kollateraler hos patienter randomiserade i interventionsgruppen, vilket därefter skulle kunna minska den ischemiska skadan och förbättra det kliniska resultatet.

Ingen skada förväntas av att delta i DOWN-SUITE för patienter i interventions- eller kontrollgrupperna. Tidigare kliniska data om HDT15 gav inga säkerhetsproblem. Ingen skillnad i komplikationer efter stroke, inklusive cerebralt ödem eller blödning, lunginflammation eller mortalitet, observerades i en retrospektiv observationsstudie. HDT15 förväntas inte störa standardvård, inklusive de procedurmässiga stegen av MT. Milda obehag relaterat till den lutande positionen kan förekomma hos vissa patienter. Den behandlande läkaren kommer kontinuerligt att övervaka alla patienter under hela HDT15-applikationen. Ingen ytterligare risk förväntas hos patienter i kontrollgruppen, eftersom de kommer att få standardvård.

Totalt sett anses denna studies nytta/risk-förhållande vara mycket gynnsamt.

Denna studie skulle potentiellt kunna etablera HDT15 som den första evidensbaserade kollaterala terapin för AIS. Ingen terapeutisk intervention är för närvarande tillgänglig för att förbättra kollateraler i den akuta fasen av ischemisk stroke. En sådan kollateralförbättrande terapi är nödvändig för att utöka tidsfönstret och öka sannolikheten för framgångsrik reperfusion med IVT och MT, vilket resulterar i bättre kliniska resultat.

Resultaten av DOWN-SUITE-studien kan bana väg för större randomiserade kontrollerade studier av HDT15 i en bredare strokepatientpopulation, till exempel patienter som flyttats från ekersjukhus till hub-strokecenter för att få trombektomi och oselekterade patienter med misstänkt AIS i prehospital miljö. .