Cabeça para baixo, inclinação de 15° para aumentar o fluxo colateral no acidente vascular cerebral isquêmico agudo (DOWN-SUITE)

Investigar, desenvolver e implementar uma terapêutica colateral é um objetivo importante na investigação do AVC. O objetivo é aumentar a quantidade de tecido penumbral potencialmente recuperável e expandir a janela de tempo do tecido, aumentando assim a eficácia das terapias de reperfusão e melhorando os resultados clínicos.

A inclinação da cabeça para baixo 15° (HDT15) é uma terapia posicional que consiste em inclinar o paciente com a cabeça 15 graus abaixo do resto do corpo. Estudos experimentais de um grupo ítalo-francês (Dr. Simone Beretta, Fondazione IRCCS San Gerardo dei Tintori e Prof. Tae-Hee Cho, Hospices Civils de Lyon) mostraram que o HDT15 aumentou o fluxo sanguíneo cerebral e melhorou o resultado funcional e o volume do infarto em ratos randomizados com oclusão da artéria cerebral média (MCA) seguida de reperfusão . Experimentos subsequentes de ressonância magnética de perfusão usando o mesmo modelo de acidente vascular cerebral pelo nosso grupo confirmaram que a aplicação de HDT15 por 60 minutos aumenta significativamente o fluxo colateral na área isquêmica.

Não há consenso na prática clínica atual sobre a posição mais adequada da cabeça para pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico agudo (EIA). A posição sentada a +30° é a mais comum. Um ensaio internacional randomizado por cluster, HeadPoST, randomizou mais de 11.000 pacientes com acidente vascular cerebral agudo (85% isquêmico) para uma posição deitada ou sentada (cabeça elevada a pelo menos 30°), mantida por 24 horas. Não foram observadas diferenças no resultado primário de eficácia (incapacidade aos 90 dias medida com a escala de Rankin modificada (mRS)), mortalidade ou taxas de outros acontecimentos adversos graves, incluindo pneumonia. No entanto, o ensaio HeadPoST teve como alvo principal pacientes com sintomas leves sem oclusão de grandes vasos (LVO), que foram randomizados além da janela de tempo normal das terapias de reperfusão.

Um estudo retrospectivo (era pré-trombectomia) comparou duas coortes de pacientes com EIA com SVE: pacientes com posição padrão (0 a 30°; N=119), versus aqueles com posição HDT15 (0 a -15°; N= 90). Os resultados sugeriram que o HDT15 promove melhora neurológica em comparação à posição padrão. Nenhuma diferença em eventos adversos graves foi observada entre as duas coortes.

Um recente ensaio clínico piloto randomizado mostrou resultados promissores do posicionamento de cabeça para baixo de -20° na incapacidade de longo prazo e um excelente perfil de segurança.

Assim, as evidências clínicas disponíveis não levantaram preocupações de segurança para o HDT15 em pacientes com EIA, mas os dados sobre a sua eficácia, nomeadamente entre pacientes com EIA tratados por MT, permanecem insuficientes. O HDT15, por sua simplicidade, baixo custo e viabilidade, pode ser um candidato terapêutico colateral ideal para prolongar a sobrevivência da penumbra isquêmica e melhorar o benefício clínico das terapias de reperfusão com redução da incapacidade. O HDT15 é prontamente viável pelos Serviços de Emergência na fase pré-hospitalar da EIA, antes das terapias de reperfusão.

O estudo DOWN-SUITE será o primeiro ensaio clínico multicêntrico, randomizado, controlado e aberto com avaliação cega de resultados comparando o status colateral em pacientes com EIA tratados com aplicação hospitalar de HDT15 versus posicionamento usual antes da TM. Espera-se que a duração da aplicação do HDT15 (aproximadamente 60-90 minutos) seja longa o suficiente para detectar alterações significativas na hemodinâmica cerebral. Com base em experimentos pré-clínicos em modelos de AVC em roedores e primatas não humanos realizados pelo nosso grupo franco-italiano, ele fornecerá pela primeira vez a tradução da eficácia do HDT15 na hemodinâmica cerebral e nos resultados clínicos de modelos animais para pacientes com EIA.

Nenhuma intervenção terapêutica está atualmente disponível para melhorar as colaterais na EIA.

O ensaio DOWN-SUITE fornecerá evidências robustas e de alta qualidade sobre a segurança, viabilidade e eficácia do HDT15 como terapêutica colateral de baixo custo para EIA.

Os investigadores levantam a hipótese de que HDT15 (-10° a -15°), aplicado em pacientes com AIS com LVO, irá melhorar a circulação colateral, prolongar a sobrevivência da penumbra isquêmica e melhorar o benefício clínico da MT em comparação com o tratamento padrão (posicionamento usual : 0° a +30°).

Os investigadores pretendem realizar um estudo prospectivo, multicêntrico, de prova de conceito, randomizado, controlado e aberto. Como um duplo-cego não é possível, um laboratório central de imagem cego, cujos membros não terão conhecimento das atribuições do procedimento, avaliará todos os resultados de imagem, incluindo o resultado primário de eficácia.

Este estudo envolverá pacientes adultos elegíveis para MT e que apresentam AIS devido à oclusão da ACM esquerda ou direita (segmento M1).

Relação benefício/risco Os investigadores levantam a hipótese de que o HDT15 melhoraria as colaterais cerebrais em pacientes randomizados no grupo de intervenção, o que poderia posteriormente reduzir a lesão isquêmica e melhorar o resultado clínico.

Nenhum dano da participação no DOWN-SUITE é esperado para os pacientes nos grupos de intervenção ou controle. Dados clínicos anteriores sobre HDT15 não levantaram preocupações de segurança. Nenhuma diferença nas complicações pós-AVC, incluindo edema ou hemorragia cerebral, pneumonia ou mortalidade, foi observada em um estudo observacional retrospectivo. Não se espera que o HDT15 interfira nos cuidados padrão, incluindo as etapas processuais da TM. Um leve desconforto relacionado à posição inclinada pode ocorrer em alguns pacientes. O médico assistente monitorará continuamente todos os pacientes durante toda a aplicação do HDT15. Nenhum risco adicional é esperado em pacientes do grupo controle, pois eles receberão cuidados padrão.

Globalmente, a relação benefício/risco deste estudo é considerada muito favorável.

Este estudo poderia potencialmente estabelecer o HDT15 como a primeira terapêutica colateral baseada em evidências para EIA. Nenhuma intervenção terapêutica está atualmente disponível para aumentar as colaterais na fase aguda do acidente vascular cerebral isquêmico. Essa terapia de aumento colateral é necessária para expandir a janela de tempo e aumentar a probabilidade de reperfusão bem-sucedida com IVT e MT, resultando em melhores resultados clínicos.

Os resultados do ensaio DOWN-SUITE podem abrir caminho para ensaios clínicos randomizados maiores de HDT15 em uma população mais ampla de pacientes com AVC, como pacientes transferidos de hospitais falados para centros centrais de AVC para receber trombectomia e pacientes não selecionados com suspeita de EIA no ambiente pré-hospitalar .