Kantel het hoofd 15° naar beneden om de collaterale stroom bij een acute ischemische beroerte te vergroten (DOWN-SUITE)

Het onderzoeken, ontwikkelen en implementeren van een collateraal therapeutisch middel is een belangrijke doelstelling bij onderzoek naar een beroerte. Het doel is om de hoeveelheid potentieel te redden penumbraal weefsel te vergroten en het weefseltijdvenster te vergroten, waardoor de werkzaamheid van reperfusietherapieën wordt vergroot en de klinische resultaten worden verbeterd.

Hoofd naar beneden kantelen 15° (HDT15) is een positietherapie die bestaat uit het kantelen van de patiënt met het hoofd 15 graden onder de rest van het lichaam. Experimentele studies van een Italiaans-Franse groep (Dr. Simone Beretta, Fondazione IRCCS San Gerardo dei Tintori en Prof. Tae-Hee Cho, Hospices Civils de Lyon) toonden aan dat HDT15 de cerebrale bloedstroom verhoogde en de functionele uitkomst en het infarctvolume verbeterde bij gerandomiseerde ratten met occlusie van de middelste hersenslagader (MCA), gevolgd door reperfusie . Daaropvolgende perfusie-MRI-experimenten met hetzelfde beroertemodel door onze groep bevestigden dat HDT15-toepassing gedurende 60 minuten de collaterale stroom in het ischemische gebied aanzienlijk verhoogt.

Er bestaat in de huidige klinische praktijk geen consensus over de meest geschikte hoofdpositie voor patiënten met een acute ischemische beroerte (AIS). De zitpositie op +30° is het meest gebruikelijk. Een internationaal clustergerandomiseerd onderzoek, HeadPoST, randomiseerde meer dan 11.000 patiënten met een acute beroerte (85% ischemische ziekte) naar een liggende of zittende positie (hoofd omhoog tot ten minste 30°), gedurende 24 uur. Er werd geen verschil waargenomen in het primaire werkzaamheidsresultaat (invaliditeit na 90 dagen gemeten met de aangepaste Rankin Scale (mRS)), mortaliteit of het aantal andere ernstige bijwerkingen, waaronder longontsteking. Het HeadPoST-onderzoek was echter primair gericht op patiënten met milde symptomen zonder grote vaatocclusie (LVO), die buiten het gebruikelijke tijdsbestek van reperfusietherapieën werden gerandomiseerd.

In één retrospectief onderzoek (tijdperk vóór de trombectomie) werden twee cohorten AIS-patiënten met een LVO vergeleken: patiënten met een standaardpositie (0 tot 30°; N=119), versus patiënten met een HDT15-positie (0 tot -15°; N= 90). De resultaten suggereerden dat HDT15 neurologische verbetering bevordert in vergelijking met de standaardpositie. Er werd geen verschil in ernstige bijwerkingen waargenomen tussen de twee cohorten.

Een recent gerandomiseerd, klinisch pilotonderzoek liet veelbelovende resultaten zien van een positionering met het hoofd naar beneden bij -20° bij langdurige invaliditeit en een uitstekend veiligheidsprofiel.

Het beschikbare klinische bewijs heeft dus geen aanleiding gegeven tot bezorgdheid over de veiligheid van HDT15 bij AIS-patiënten, maar de gegevens over de werkzaamheid ervan, met name bij AIS-patiënten die met MT worden behandeld, blijven onvoldoende. HDT15 zou vanwege zijn eenvoud, lage kosten en haalbaarheid een optimale collaterale therapeutische kandidaat kunnen zijn om de overleving van de ischemische penumbra te verlengen en het klinische voordeel van reperfusietherapieën met vermindering van invaliditeit te verbeteren. HDT15 is gemakkelijk haalbaar voor de hulpdiensten in de preklinische fase van AIS, vóór reperfusietherapieën.

De DOWN-SUITE-studie zal de eerste multicenter, gerandomiseerde, gecontroleerde, open-label klinische studie zijn met een geblindeerde beoordeling van de uitkomsten, waarbij de collaterale status wordt vergeleken bij patiënten met AIS die worden behandeld met een toepassing van HDT15 in het ziekenhuis versus de gebruikelijke positionering vóór MT. De duur van de toepassing van HDT15 (ongeveer 60-90 minuten) zal naar verwachting lang genoeg zijn om significante veranderingen in de cerebrale hemodynamiek te detecteren. Voortbouwend op preklinische experimenten met modellen voor beroertes bij knaagdieren en niet-menselijke primaten, uitgevoerd door onze Frans-Italiaanse groep, zal het voor de eerste keer de vertaling opleveren van de werkzaamheid van HDT15 op de cerebrale hemodynamiek en de klinische uitkomst van diermodellen naar AIS-patiënten.

Er is momenteel geen therapeutische interventie beschikbaar om de zekerheden in AIS te verbeteren.

De DOWN-SUITE-studie zal robuust, kwalitatief hoogstaand bewijs leveren over de veiligheid, haalbaarheid en werkzaamheid van HDT15 als een goedkoop onderpandtherapeutisch middel voor AIS.

De onderzoekers veronderstellen dat HDT15 (-10° tot -15°), toegepast bij AIS-patiënten met een LVO, de collaterale circulatie zal verbeteren, de overleving van de ischemische penumbra zal verlengen en het klinische voordeel van MT zal verbeteren vergeleken met de standaardbehandeling (gebruikelijke positionering). : 0° tot +30°).

De onderzoekers streven ernaar een prospectief, multicenter, proof of concept, gerandomiseerd, gecontroleerd, open-label onderzoek uit te voeren. Omdat dubbelblind niet mogelijk is, zal een geblindeerd centraal kernlaboratorium voor beeldvorming, waarvan de leden niet op de hoogte zullen zijn van de proceduretoewijzingen, alle beeldvormingsresultaten beoordelen, inclusief de primaire uitkomst van de werkzaamheid.

Bij dit onderzoek zijn volwassen patiënten betrokken die in aanmerking komen voor MT en die AIS hebben als gevolg van linker of rechter MCA-occlusie (M1-segment).

Baten/risicoverhouding De onderzoekers veronderstellen dat HDT15 de cerebrale collateralen zou verbeteren bij patiënten die gerandomiseerd waren in de interventiegroep, wat vervolgens de ischemische schade zou kunnen verminderen en de klinische uitkomst zou kunnen verbeteren.

Er wordt geen schade verwacht van deelname aan DOWN-SUITE voor patiënten in de interventie- of controlegroepen. Eerdere klinische gegevens over HDT15 brachten geen veiligheidsproblemen met zich mee. In een retrospectief observationeel onderzoek werd geen verschil waargenomen in complicaties na een beroerte, waaronder hersenoedeem of bloeding, longontsteking of mortaliteit. Er wordt niet verwacht dat HDT15 de standaardzorg zal verstoren, inclusief de procedurele stappen van MT. Bij sommige patiënten kan licht ongemak in verband met de gekantelde positie optreden. De behandelend arts zal alle patiënten continu monitoren gedurende de gehele duur van de HDT15-toepassing. Er wordt geen extra risico verwacht bij patiënten in de controlegroep, omdat zij standaardzorg krijgen.

Over het geheel genomen wordt de baten/risicoverhouding van deze studie als zeer gunstig beschouwd.

Deze studie zou HDT15 mogelijk kunnen aantonen als de eerste evidence-based collaterale therapie voor AIS. Er is momenteel geen therapeutische interventie beschikbaar om de collateralen in de acute fase van een ischemische beroerte te versterken. Een dergelijke collateraalversterkende therapie is noodzakelijk om het tijdsvenster te vergroten en de kans op succesvolle reperfusie met IVT en MT te vergroten, resulterend in betere klinische resultaten.

De resultaten van het DOWN-SUITE-onderzoek kunnen de weg vrijmaken voor grotere, gerandomiseerde, gecontroleerde onderzoeken met HDT15 bij een bredere patiëntenpopulatie met een beroerte, zoals patiënten die van spaakziekenhuizen naar hub-strokecentra zijn overgebracht om trombectomie te ondergaan, en niet-geselecteerde patiënten met vermoedelijke AIS in de preklinische setting. .